Caso clinico enfermeria

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RESUMEN DEL CASO

Se trata de paciente adolescente femenina de 12 años de edad natural y procedente de Barcelona estado Anzoátegui, con antecedentes de post operatorio tardío de astrocitoma grado II quien presentó enfermedad actual el día 11/11/09 caracterizada por hipertermia cuantificada 39-40 ºC y lesiones en boca tipo ampollas por lo cual es evaluada por su médico tratante y en vista deestar recibiendo Epamin es suspendido, persistiendo cuadro clínico el día 13/11/09 extendiéndose las lesiones tipo ampollas en tórax, miembros superiores, genitales, miembros inferiores, plantas y palmas, en vista de ello es traída al Hospital de Clínicas Caracas decidiéndose su ingreso.
Se encuentra encamada y en posición de fowler, venoclisis en mano izquierda, recibiendo hidratación parenteraly tratamiento vía endovenosa. Durante la entrevista la madre refiere:

Antecedentes Personales:
La paciente recibió lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, ablactación desde esa edad.
Peso al nacer: 3.150kg
Talla al nacer: 52cm
Esquema de inmunizaciones completas (no posee la tarjeta).

Antecedentes Clínicos:
Médicos: Astrocitoma grado II Diagnosticado en febrero de 2004.Hospitalización y Cirugía: Octubre 2009 realizan craneotomía lado izquierdo.
Alergia: Niega alergias a medicamentos.
Enfermedad infectocontagiosa: Varicela a los 11 años


Durante su hospitalización se le administra el siguiente tratamiento médico indicado:
* Hidratación parenteral por vía periférica de 1000cc solución Dextrosa 0.45% con 20 mEq de KCL y 2 meq de sulfato de magnesio enc/frasco a pasar en 24 horas.
* Morfina (Amp. 0.01gr/ml) diluir 4 Amp en 500 cc de solución dextrosa EV a razón de 4 cc/hr por bomba de infusión.
* Procalamina 1000cc cada 24Hr.
* Dexametasona (Amp 4mg/ml) 8mg EV cada 12hr
* Acetaminofen (Tab 500mg) 1 Tab VO. SOS Hipertermia
* Supranex, toallas para limpieza ocular por conjuntivitis química
* Prurix solución líquida paraares afectadas.

Diagnóstico Médico:
* Eritema Multiforme.
* Reacción medicamentosa a Epamin

DATOS

DATOS SUBJETIVOS
La paciente refiere:
* “Me pica mucho el cuerpo”
* “No duermo bien; me despierto varias veces en la noche”
* “No puedo comer porque me duelen los labios”
* “Me siento caliente”

DATOS OBJETIVOS
Se valora al examen físico:
* SistemaNeurológico: Decaída, Somnolienta orientada en los tres planos y conservada.
Cabeza: cabello bien implantado, abundante y cicatriz post operatoria de craneotomía lado izquierdo.
Ojos: irritación ocular por conjuntivitis química, movimientos conservados.
Oídos: pabellones auriculares bien implantados, conducto auditivo eritematoso.
Nariz: Congestiva eritematosa
Boca: Labios con lesiones edematizadasdeformantes

ESCALA DE GLASGOW:
Abertura ocular: espontánea 4ptos.
Respuesta motora máxima: obedece las ordenes 6ptos.
Respuesta verbal: orientada 5ptos.
Total: 15ptos

* Sistema músculo esquelético: Miembros superiores e inferiores con múltiples lesiones pruriginosas, movimientos articulares conservados en las cuatros extremidades, Se visualiza venoclisis permeable en mano izquierda.* Sistema respiratorio: tórax simétrico, expandidle, con lesiones pruriginosas. Eupneica, con presencia de ruidos respiratorios simétricos y dentro del patrón respiratorio normal a la auscultación, sin agregados pulmonares.

* Sistema cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos presentes, no presencia de soplos ni cardiomegalias, tórax audible resonante a la percusión, buen llenadocapilar.

* Sistema gastrointestinal: Irritación de mucosa oral, lesiones en boca tipo ampollas deformantes. Apetito disminuido, dieta líquida, no evacua durante el día. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaereos presentes.

* Sistema renal: Diuresis espontaneas.

* Sistema reproductor: Lesiones vasculares a nivel perianal.

NECESIDADES INTERFERIDAS Y...
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