caso clinico familiar

Datos del paciente
Nombre y apellido: Jose Alejandro Nieves
Sexo: masculino
Edad: 80 años
Fecha de nacimiento: 04-02-1993
Lugar de nacimiento: menegrande estado Zulia
Estado civil: solteroGrado de instrucción: 3 grado de primaria
Ocupación: albañil-pensionado del seguro social
Religión: católico
Nacionalidad: venezolana
Dirección: barrio 14 de abril, Av 49# casa 165-3ª entrando porempresas cameron














Valoración del pasiente:
Fecha de ingreso: 21-01-2009
Motivo de ingreso: control de la diabetes
Instituto: ambulatorio “El silencio”
Servicio:medicina interna
Diagnostico medico: diabetes mellitus tipo 2

Antecedentes familiares: padres fallecidos aparentemente por causas naturales
Antecedentes patológicos:
No refiere alergias.
VaricelaPaperas
Porst-operado del colon por hemorragia del intestino delgado data 14 años.
Post-operado de próstata data 5 años.
Arritmia cardiaca persistente pero controlada desde hace 3 años.

Estadoactual:
Usuario de 80 años de edad sin alergias farmacológicas conocidas. No fumador, no bebedor. Fue diagnosticado de Diabetes Mellitus tipo 2 hace unos 7 años por presentar dos determinaciones deglucemia basal por encima de 126 mg/dl. Inicialmente se controló con medidas higiénico dietéticas.

En la actualidad se encuentra en un estado aparentemente estable, con niveles de glicemia dentro delos parámetros normales, controlado con medicamentos, alegre y de buen ánimo.









Examen físico:
Talla: 1.61
Peso: 70.600 Kg
T.A: 100-130 mm/hg
F.C.: 78 x 1
F.R.: 21 x 1Examen cefalocaudal:
Neurológico: Paciente orientado en tiempo y espacio.
Piel y mucosas: Piel trigueña, normo-térmico, sensibilidad al tacto, no masas, mucosas hidratadas.
Cabeza: Cráneo de formaredonda, simétrico, proporcional al cuerpo, a la palpación no presenta dolor, no abombamiento, no depresión, cabello con buena implantación , sin brillo, de color gris blancuzco, no lesiones.
Cara:...