Caso clinico ginecologia

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Historia Clínica

NO. 01 Fecha: 27 de junio del 2009
Hora: 17:00 hrs.

Nombre: Rosa maria Escobedo Flores Sexo: Femenino Edad: 22 Años
Fecha de nacimiento: 12 de mayo de 1987 .
Lugar de origen: Sta. Ma. Del Oro, Nayarit
Lugar de residencia: Sta. Ma. Del Oro, Nayarit
Estado civil: SolteraOcupación: Bailarina Escolaridad: nivel superior Religión: Católica

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Abuelo paterno: vivo, padeció Aneurisma Cerebral hace 5 meses.
Abuela paterna: Viva.

Abuelo Materno: vivo.
Abuela Materna: Viva.

Padre: Vivo de 43 años que presenta Rinitis Alergica.
Madre: Viva de 38 años.

Hermanos: Vivos (2 hombre),

La paciente refiere no tener antecedentes dediabetes Mellitus, cáncer o hipertensión arterial.

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS

Habita en casa de 1, cuenta con 3 recamaras con enjarres y pintura adecuada, sin humedad, el piso tiene vitropiso. Cuenta con 2 baños, con enjarre y azulejo adecuado. También tienen los servicios de drenaje, agua potable, alumbrado público. Cuenta con 1 patios, presenta de fauna domestica ( 1 perro, 1 gato y 2pericos) y con flora de ornato.

La paciente lleva una alimentación de frecuencia irregular y consiste generalmente en carnes, mariscos, refiere no consumir vegetales.
Sus periodos de sueños son de 8 hrs por la noche, toma 1 siesta de 30 min al día. Se baña 2 veces al días, con frecuentes cambios de ropa, su higiene bucal consiste en cepillado de dientes 3 veces al días con uso de hilo dental.ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Presento enfermedades propias de la infancia, no ha recibido transfusiones de sangre, presenta todas las vacunas, presento ataque de asma hace 16 años, no ha presentado recaídas. Presento lipomas en manos y abdomen a la edad de 3 años, los cuales fueron retirados quirúrgicamente. Presenta migraña desde hace 8 años, sin tratamiento médico, solo la automedicación.Refiere un esguince de 2do grado en el tobillo izquierdo hace 5 meses, debido a una caída durante el trabajo, con una recuperación parcial, ya que no siguió el tratamiento indicado, ni la rehabilitación adecuada. Presenta alergia al polvo el cual le provoca estornudos y rinorrea, no refiere alergias a medicamentos o a alimentos. Niega ser fumadora, no ingiere alcohol, no presenta farmacodependencia.ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

Presento menarca a los 12 años, presenta periodos menstruales irregulares, que constan de 2 o 3 dias antes o despues de la fecha. Con periodos que duran de 6 a 7 dias con sangrados moderados.

Inicio de vida sexual a los 20 años, una pareja sexual, refiere utilización de preservativos, niega utilizar anticonceptivos hormonales. No ha presentado embarazos, niabortos. No ha acudido al ginecólogo, no se ha realizado el papanicolau.

PADECIMIENTO ACTUAL

La paciente presenta dolor y distensión abdominal en la región hipogástrica, desde hace 2 hrs, sin irradiación, presenta flatulencias no fétidas, la paciente refiere que la posible causa es el haber ingerido elotes.

INTERROGATORIO POR SISTEMAS Y APARATOS

Piel, cabello y uñas.- la paciente norefiere cambios en su pelo, si exposición a tintes capilares desde hace 1 año. Sin cambios de coloración en piel, no presenta verrugas o lunares. Presenta cicatrices en manos y abdomen aproximadamente de 1 cm de diámetro, debida a la extirpación de los lipomas, presenta una lesión al nivel de la ceja derecha, con un tamaño de 1 cm de longitud y .5 cm de ancho, debida a una caída a la edad de 6 años.Con exposición al sol en el área laboral, durante algunas presentaciones 6 o 7 veces al mes.

Cabeza y cuello.- La paciente refiere caída a la edad de 6 años, en el cual no perdió el conocimiento, ni alteraciones visuales, presento lesión de 1 cm aproximadamente, con sangrado abundante, no requirió sutura. Actualmente refiere migrañas de inicio súbito y en el area frontal, irradiándose al...
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