Caso clinico maracaibo

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- Nombre y Apellido: M Z
- Edad: 22 años de edad.
- Lugar y Fecha de Nacimiento: Maracaibo, Estado Zulia; 5 de febrero de 1987
- Estado Civil: Soltero
- Nivel de Instrucción: 2do semestre de Comercio Exterior
- Profesión: Asistente de Cocina
- Ocupación: Ninguna
- Religión: Católica
- Patología Médica: Fractura de Fémur

II Datos de Evaluación
- Áreas Evaluadas: ÁreaPersonal, Profesional, Emocional, Familiar, Académica e Interpersonal, Cognitiva, Conductual, Emocional y Somática.
- Técnicas Utilizadas: Entrevista, Observación, Cuestionario de Crisis (CASIC) y Revisión de Historia Médica.
- Lugar: Hospital Adolfo Pons Trauma C # T 12
- Motivo de Referencia: Referida por el Departamento de Psicología para suministrar apoyo y evaluación Psicología.
- Sesionesde Evaluación: 18/03/2009, 19/03/2009 y 23/03/2009.

III Motivo de Consulta
“Andaba en mi moto en una avenida a 120 kph, iba por la ralla blanca del centro para pasarme un carro, al regresarme a mi carril un carro q venia en sentido contrario me llego de frente”

IV Apariencia General y Actitud Durante la Entrevista
Tes clara, contextura delgada, cabello color castaño largo y liso,ojos color marrón, labios gruesos, estaba desnudo durante el desarrollo de las entrevistas cubierto con una sabana de pies a caderas, uñas de las manos cortas y limpias y medias blancas en los pies, cicatriz en el brazo izquierdo y en la pierna izquierda un fijador de tracción esqueleto cincal.

Se encontraba acostado en cada una de las entrevistas debido a su condición física, al principio semostró retraído pero posteriormente fue colaborador respondiendo las preguntas que se realizaban, siendo espontáneo aportando información sobre el suceso, estableció contacto visual con el evaluador, mantuvo un tono de voz alto, comprensible, lenguaje coloquial.
V Antecedentes
Antecedentes Familiares

La relación con su madre es mas estrecha y mas constante que con su padre, se comunicacon ella como mediadora y lograr acercarse a su padre con el cual no posee una buena relación, ya que este contradice todas sus decisiones “Mi papa dice que no me porto bien”, tiene 1 hermano y 2 hermanas, establece una mejor relación con el hermano por ayudarle en todo, con sus hermanas no se establece una relación estable, es casi nula, no se encontraron antecedentes médicos, psicológicos ypsiquiátricos.

Antecedentes Personales
Su gestación fue acorde a lo esperado por parto natural, en su infancia tenia un grupo de amigos pero no constantes, realizaba juegos de fútbol, en su adolescencia perdió amor por el deporte o por una disciplina deportiva dedicándose mas a el cuidado de su cuerpo en lo que da considerable importancia, se inicio sexualmente a los 12 años de edadcon una joven mayor que el, tiene una novia desde hace 4 meses que la conoció en una de sus hospitalizaciones expresando “estamos peleados no están muy bien las cosas”, tiene un expediente policial abierto, debido al accidente en el que fue presentada una demanda en su contra por presuntamente huir del lugar del accidente, consume alcohol y tabaco regularmente, desde hace 6 meses atrás a consumidococaína.

VI Situación Actual
Se encuentra en el hospital Adolfo Pons desde el 15 de Marzo de 2009, posee dos ingresos en el hospital General del Sur , diagnosticado con fractura de Fémur en pierna izquierda, ha sido intervenido quirúrgicamente en tres ocasiones debido a no mejoría de su condición, esta siendo medicado con protector gástrico, antibióticos y medicamentos para el dolor víaendovenoso, mostró una actitud positiva ante el tratamiento al dejar suministrárselo, sus condiciones físicas son limitadas.
Anteriormente estaba conforme con su vida, moderadamente satisfecho con su vida, le gustaba realizar actividades recreativas como montar moto, ejercitarse en el gimnasio, se encontraba satisfecho con sus hábitos de sueño dormía horas regulares, poseía buenos hábitos...
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