Caso clinico medicina interna

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CASO CLÍNICO. MEDICINA INTERNA. IMSS. HGR/MF No1.
A.B.C. Masculino. 58 años. Estado civil: Casado. Ocupación: Panadero. Escolaridad: Primaria completa. Religión: Cristiano
MOTIVO DE INGRESO:masculino de 58 años de edad que acude al servicio de urgencias por presentar dolor en abdomen, fiebre y diarrea de 10 días de evolución.

AHF. Sin datos de importancia para el padecimiento actual.
APNP.Realiza 2 comidas al día; libres de lácteos, carnes rojas y con la ingesta ocasional de frutas y verduras.
APP: Diagnosticado con enfermedad de Crohn hace 2 años en manejo actual con anticuerpomonoclonal contra factor de necrosis tumoral. Crisis convulsivas tónico-clónicas en 3 ocasiones durante los últimos 5 meses sin tratamiento.
LAPE (29 03 2009) Hallazgo quirúrgico: perforación de ileon,se realiza enteroenteroanastomosis / LAPE ( ENERO 2010) Hallazgos: dehiscencia de anastomosis, peritonitis, oclusión intestinal; se resecan 40 cm de ileon, se realiza ileostomía. / CIERRE DEILESOTOMIA. (ENERO 2010)

PADECIMIENTO ACTUAL: Inicia su padecimiento actual 10 días previos a su ingreso al presentar dolor tipo cólico en flanco derecho y fosa iliaca derecha de intensidad 4/10, constante,no relacionado con ingesta de alimentos ni con ningún otro factor, que aumenta a la presión en el área afectada, fiebre no cuantificada de predominio vespertino y nocturno, evacuaciones diarreicashasta en 5 ocasiones por día, sin moco ni sangre, astenia, adinamia, diaforesis durante la noche. Acude al servicio de urgencias de esta unidad donde es valorado por el servicio de medicina interna yse decide su internamiento para manejo. Durante su estancia en el servicio de urgencias presenta convulsión tónico-clónica generalizada de tres minutos de duración.

EXPLORACIÓN FÍSICA

TA 120/70FC 65 FR 23 T 37|°C

A la exploración el paciente pesa 55,1 kg, y talla 172 centímetros (IMC 18,63 kg/m2).

Se encuentra paciente despierto, orientado, cooperador. Adecuada coloración e...
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