Caso Clinico Procedimientos Basicos Upc

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA









IRMA FERNANDA CLAVIJO GAONA




















UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
PROCEDIMIENTOS BASICOS EN ENFERMERIA
VALLEDUPAR-CESAR
2011





PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA









IRMA FERNADA CLAVIJO GAONA







DOCENTE
LILIANAGUERRA







UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
PROCEDIMIENTOS BASICOS EN ENFERMERIA
VALLEDUPAR-CESAR
2012
ANAMNESIS

DATOS PERSONALES

• NOMBRE DEL USUARIO: Alida Rosa Rivera Julio
• EDAD: 59 años
• SEXO: Femenino
• ESTADO Civil: Casada
• ESCOLARIDAD: 4º de bachillerato
• OCUPACIÓN: Ninguna (era comerciante y ama decasa)
• PROCEDENCIA: Valledupar
• DIRECCIÓN: Clle. 26, Nº 6ª-53b; cinco de noviembre
• FECHA DE INGRESO: viernes 18 de mayo
• FUENTE DE INFORMACION: Primaria, secundaria
• Nº DE HISTORIA CLINICA: 49775300
• INSTITUCION: Clínica Valledupar
• SERVICIO: Hospitalización (tercer piso)


MOTIVO DE CONSULTA

“me estaba ahogando y tenía un fuerte dolor de cabeza”
Alteración de larespiración (disnea, ortopnea, sibilancias) relacionado con el exceso de líquido en los pulmones


ENFERMEDAD ACTUAL

Aproximadamente seis meses después de regresar de sus vacaciones en Bogotá, se sintió con dificultad para respirar, pero le parecio que era una simple gripa; el día 14 de mayo comenzó a notar que tenia dificultad para la movilización ya que sentía sus piernas inflamadas, el día18 de mayo por las horas de la mañana aproximadamente a las once le dio dolor de Cansancio, dolor de cabeza, Zumbido o ruido en el oído, Náuseas y vómitos, Dolor en el pecho, Dificultad para respirar, Sudoración significativa cuyos síntomas se fuerpn empeorando hasta llegar a las 5:20 se presentó en el servicio de urgencias de la clínica valledupar acompañada de un familiar


DIAGNOSTICOMEDICO

• Edema pulmonar agudo
• Crisis HTA
• Diabetes mellitus 2











ANTECEDENTES PERSONALES

• INMUNNOLOGICOS: Manifiesta tener esquema de vacunación completo.
• PATOLOGICOS:
Hipertencion arterial: hace 12 años
Diabetes mellitus: hace 16 años

• QUIRÚRGICO:
Desvibramiento quirúrgico en pie diabetico ---- hace 9 años

• PSIQUIATRICO: Norefiere.
• TRAUMATICO: No refiere.
• ALÉRGICOS: No refiere.
• TOXICOS: No refiere.


ANTECEDENTES FAMILIARES

HISTORIA PERSONAL SOCIAL
PERFIL DEL PACIENTE

• Nutrición:
• Desayuno:

Cereal: avena en hojuelas
Liquidos: jugo de naranja puro sin azúcar

• Almuerzo:

Proteinas: carnes blancas.
Verduras: sopa de apio.
Cereal: arroz.
Legumbres: frijoles,garbanzo, letejas.

• Cena:

Harinas: arroz, arepa
Proteína: huevo, queso, carnes blancas.
Liquidos: frutal.


• Higiene: refiere bañarse 2 veces al dia en las mañanas y tipo 6 de la tarde, se lava las manos después de ir al baño, antes y después de ir a comer se cepilla y realiza enjuagues bucales.

• Imagen de si mismo: Considera que es un mujer sencilla, honesto, de carácter yen su juventud cuando podía realizar actividades muy trabajadora y entregada a Dios.
• Hábitos nocivos: no refiere.
• Composición familiar: familia nuclear, refiere vivir con sus dos hijos, un nieto y su esposo.
• Recreación: Refiere ver las noticias (televisión), escuchar música cristiana en la radio, mantener conversaciones con familiares e ir a culto de martes a domingosiempre.
• Ejercicios: Refiere no practicar ningún tipo de ejercicio o deporte por su estado de salud.
• Estudio: hizo hasta 4º de bachillerato
• Ocupación: ninguna (era comerciante y ama de casa)
• Grupo social: Clase media.
• Medio ambiente: Comenta vivir en una casa grande enyesada, piso de material, dos cuartos con cerámica cada uno baño enchapados; dos cuartos en...