Caso clinico sistm digestivo

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PATRON ALTERADO
DATOS OBJETIVOS
DATOS SUBJETIVOS
INFERENCIA
DIAGNOSTICO

COGNOCITIVO PERCEPTUAL

o Ingresa al servicio de urgencias en silla de ruedas acompañada por su esposo.
o Pa: 150/90 mmHg.
o Fc: 96 X MT.
o Fr: 28 X MT.
o Dolor intenso en el cuadrante superior derecho.
o Se le observa llanto fácil.
o Ecografía hepática y de vías biliares: presencia de cálculos en vesículay vías biliares sin inflamación.
o No Via Oral.
o Orden medica:
o Butil bromuro de hioscina 10 mg IV c/8hs.
o Dipirona 1 gm IV c/8hs.
o Ranitidina 50 mg UIV c/12hbs vo
o Metoclopramida 10mg c/8hs

o Refiere: “nunca me había dolido tanto el estomago”
o Refiere: haber tomado dos aspirinas las cuales no le aliviaron.
o Refiere: nauseas y sensación de plenitud cuando ingiere comidascopiosas y grasa.
o Clasifica el dolor en la escala análoga del dolor 8/10.

DOLOR AGUDO.

R/C: agente lesivo de tipo biológico.

M/P: dolor intenso en el cuadrante superior derecho. Secundaria a coledolitiasis por ecografía hepática y de vías biliares: presencia de cálculos en vesícula y vías biliares sin inflamación.

METAS ACTIVIDADES DE ENFERMERIA EVALUACION

META CORTO PLAZO ELTURNO, 6HS.
LA PACIENTE REFERIRIA MEJORIA DE SU REFERENTE A SU DOLOR ABDOMINAL.

o Manifestarle al paciente que se entiende y se acepta su respuesta frente a su dolor, esto le generara confianza y ayudara en la búsqueda de medidas que puedan mejorarlo por parte de las opciones de enfermería.
o Expresarle al paciente y su familia que medidas del tratamiento se llevaran a cabo como podrán mejorar alpaciente y como pueden ayudar, esto servirá para la adherencia del tratamiento y por ende mejora del paciente
o Indicarle al paciente en lo posible, cuanto le dolerá, cuanto durara, que le ayudara a disminuirlo o controlarlo, disminuirá la angustia y temores.
o Administrar medicamentos para el dolor según orden medica: Butil bromuro de hioscina 10 mg IV c/8hs y Dipirona 1 gm IV c/8hs. Haciendocontrol del efecto del medicamento, antes y media hora después de administrarlo, controlar signos vitales, evaluar la escala análoga del dolor y conversar con el paciente frente a como se siente y que espera, esto se hará con el fin de controlar efectos en el paciente frente al control de su dolor.
o Proporcionar hidratación, y guardar la restricción oral, esto permitirá cuidar del repososintestinal necesario para la mejoría del dolor, al disminuir al motilidad intestinal y la segregación de jugos pancreáticos y biliares producto del proceso de la digestión, disminuyendo asi la función disgestiva y por ende la irritación secundaria producto de la colecistitis, sin olvidar además lo útil para posibles decisiones terapéuticas, como son la quirúrgica.
o Administrar ranitidina 50 mg IVc/12HS, será necesario para la protección gástrica frente a la producción de jugos gástricos aumentados por interrupción de la función hepática y biliar.
o Evaluar la existencia de náuseas y vómitos y administrar antieméticos, según se indique: metoclopramida 10 mg IV c/8hs, pues la estimulaicion vagal aumenta la peristaltis y por ende los jugos gástricos, la función hepática y complicaciones en eldolor.
o Enseñarle medidas no invasivas frente al manejo del dolor: como actividades de relajación, como ejercicios de respiración, estimulación cutánea como masajes, acomodación de postura pormedio de cojines, entre otros, proporcionar de esta manera bienestar y distracción frente a su estado actual.
o Hablar con la familia frente a las medidas que puedan ayudar al paciente como hablar detemas que le interesen, ver libros o revistas.


La paciente mejoro en un 40% su dolor, limitando la incapacidad funcional del mismo.

PATRON ALTERADO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS INFERENCIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRÉS. o Pa: 150/90 mmHg.
o Fc: 96 X MT.
o Fr: 28 X MT.
o Se le observa llanto fácil, diaforesis y temblor de manos.
o Paciente inquieta,...
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