caso clinico sorbelys












1. Datos del Paciente.
2. Motivo de consulta.
3. Resumen de consulta.
4. Diagnóstico de Ingreso.
5. Interrogatorio Personal, Familiar y Entorno.
6. Examen Físico Céfalo Caudal.
7. Fisiología.
8. Fisiopatología.
9. Tratamiento-Mecanismo de acción y Reacciones Adversas.
10. Exámenes de Laboratorio-Resultados y Valores Normales.
11. Diagnóstico de Enfermería.
12.Agradecimiento.















1.- Datos del Paciente.
Paciente: Masculino.
Nombre: J.
Apellido: O.
Fecha de nacimiento:21/10/1990
Edad: 22
Dirección: San Antonio.
2.- Motivo de Consulta.
Insomnio, Agresividad, Habla incoherencias, Deambulación Errática.
3.- Resumen de Consulta.
Se trata de paciente masculino de 22 años de edad natural de procedente de Cabimas, conantecedentes psiquiátricos desde los 17 años, con diagnóstico de “Esquizofrenia Paranoide”, quien es trasladado regularmente; el cual inicio desde hace 6 días aparentemente cuadro clínico caracterizado por insomnio conciliatorio que evoluciona hace 5 días, heteroagresividad física y robar contra propios y extraños, habla incoherencias “ Yo soy hijo de Chávez, el que me inyecte se muere soy hijo deBolívar”, deambulación errática; hace 3 días termino con la novia y se tornó agresivo. Previa evaluación se decide su ingreso.
4.- Diagnostico de Ingreso.
Esquizofrenia Paranoide.
Trastorno Mental Orgánico.
Trastorno Mixto de Personalidad.
Epilepsia.



5.- Interrogatorio Personal, Familiar y Entorno.
Interrogatorio Personal.
A través de referencia materna es producto de III gestaplanificada, embarazo controlado, parto eutócico simple intrahospitalario, sin complicaciones, lactancia materna hasta los 8 meses. A los 17 años convulsiona espontáneamente (epilepsia), a los 18 años es hospitalizado en el psiquiátrico.
Antecedentes del paciente.
Niega patologías.
Cirugías.
Niega.
Alergias.
Niega.
Alimentación.
Completa.
Hábitos.Tabaquismo: Niega.
Alcoholismo: Niega.
Otros: Niega
Interrogatorio Familiar.
Madre: Viva (Aparentemente Sana ).
Padre: Vivo (Aparentemente Sano).
Hermano:
-Hermana 1: Viva (Aparentemente sana).
-Hermana 2: Viva (Aparentemente sana).
-Hermano 3: + (Ignora Causa).
Abuelos Maternos
-Abuela: + (Ignora Causas).
-Abuelo: + (Infarto al Miocardio).
Abuelos Paternos.-Abuela: Viva (Artritis, Hipertensión Arterial).
-Abuelo: + (Septicemia).


Interrogatorio Entorno.
-Casa: 4 habitaciones, 3 baños, comedor, cocina, sala, buena estructura, platabanda, todos los servicios.
-Entorno: Contaminado por desechos sólidos, quema de basura.
6.- Examen Físico Céfalo Caudal.
Estado neurológico.
-Deteriorado
Cabeza.
-Normo cefálica.
-Cabello bien implantadobrillante.
Cuero cabelludo.
-Sin lesiones.
-Sin seborrea.
-Sin pediculosis.
Cabello.
-Bien implantado brillante.
Oídos.
-Pabellón auricular bien implantado.
Conducto auditivo externo.
-Sin cerumen.
Ojos.
-Simétricos con buena coloración conjuntiva.
-Pupilas isocoricas, normo reactivas a la luz.
Nariz.
-Con desviación.
-Sin protuberancia.
Fosas nasales.
-Permeables.
-Sinsecreciones.
Boca.
-Mucosa oral hidratada.
Labios.
-Hidratados.
Cuello.
-Con buena movilidad. Sin adenopatía.
Tórax anterior.
-Simétrico, normo expansible.
Cavidad cardiaca.
-Latidos cardiacos rítmicos
-Sin soplo
-FC:
Abdomen.
-Blando deprecible.
-No doloroso a la palpación.
-Ruidos hidroaereas presentes.
Tórax posterior.
-Columna vertebral sin desviación.
Cavidad pulmonar.-Murmullos vesiculares audibles en ambos campos pulmonares sin agregados.
Genitales.
-No explorados.
-Orina normal.
-Evacuaciones normales.
Miembros superiores.
-Pulso periférico presente.
-Sin lesiones, con buena movilidad.
-No se observan manchas, ni cicatrices.
Piel.
-Hidratada con buen tono muscular.
Extremidades inferiores.
-Sin lesiones.
-Con buena movilidad.
-No se...