CASO CLINICO TEC GRAVE

UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE FORMACION PROFESIONAL DE ENFERMERIA

CASO CLINICO
TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO

CATEDRA
ADULTO II

:

CATEDRATICA

SUPERVISORA

:

:

ENFERMERIA EN EL CUIDADO DEL

Dra. Carmen Ricra Echevarria

Lic.

Gardenia Aliaga Velásquez

Lic. Liliana Meléndez Velarde

ESTUDIANTE

:

Mónica Canchaya Bonilla

SEMESTRE:

VI
LIMA
AÑO 2015

CASO CLINICO
I.

ESTUDIO.
1.

Datos de filiación:

Nombre: Otoniel Peña Domínguez
Edad: 36 años.
Sexo: Masculino
Ocupación: Obrero de construcción
Religión: Católica
Idioma: Castellano.
Raza: Blanca
Grado de instrucción: Secundaria
Estado civil: Soltero
Lugar de Nacimiento: Lima
Fecha de Nacimiento: 28 de julio de 1979

2.

Datos de hospitalización:

Fecha y hora de ingreso:21/01/2015
Forma de ingreso: Emergencia.
Servicio: Cirugía.
Diagnostico precoz: TEC grave
Diagnostico final: TEC grave + craneotomía parcial

II.

HISTORIA DE SALUD.
2.1

Datos fisiológicos:

ENFERMERIA EN EL CUIDADO DEL ADULTO I

2

Desarrollo Psicomotor: Adecuada para la edad.
Funciones Biológicas:

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Apetito: disminuido
Sed: conservado
Orina: Conservado.
Sueño: conservado
Estado deánimo: tranquilo
Deposición: conservado

Hábitos nocivos:
 Alcohol: Niega.
 Tabaco: Niega.
 Café/Te: Ambos algunas veces.

2.2

Antecedentes de la enfermedad.
Cirugías: no refiere

a.

Enfermedades anteriores: ninguna
 Enfermedades comunes: gastritis
 Convulsiones: No.
 Hipertensión arterial: No
 Hepatitis: No.
 Tuberculosis: No.
 Diabetes mellitus: No

b.

Enfermedad actual:

Relato:Paciente con historia de haber sufrido caída de andamio (no se reporta
altura) luego de la cual hubo pérdida de conciencia por lo que es trasladado al
hospital por emergencias, a la evaluación neurológica presenta Glasgow 8, se le
realiza TAC cerebral donde se visualiza hematoma epidural frontal parietal y
edema cerebral severo por lo que se realiza drenaje de hematomas sin
Apertura de duramadre (sangrado de 1600ml) y queda hospitalizado en UCI.

ENFERMERIA EN EL CUIDADO DEL ADULTO I

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Signos y síntomas

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

Cambios en la lucidez mental y la conciencia.
Debilidad muscular en uno o en ambos lados.
Confusión persistente.
Pérdida del conocimiento persistente o estado de coma.
Pupilas desiguales.
Anomalías en la marcha.
Otorragia

Tiempo de enfermedad:

o Tiempo de enfermedad: 1mes
o Forma de inicio: brusco
o Curso: progresivo
c.

Antecedentes familiares: Ninguno.

ENFERMERIA EN EL CUIDADO DEL ADULTO I

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3.-EXAMEN FISICO
1.

PIEL

Tibia, integra, turgente sin cicatrices ni manchas.

2.

CABEZA

Normo cefálico con buena implantación de cabello no presencia
de pediculosis en mal estado de higiene, con cicatriz opertaoria
en la región frontal parietal

3.

CARA

Redondacon ambas hemicaras simétricas no cicatrices ni masas,
no ictericia.

4.

OJOS

Simétricas ,pupilas isocoricas foto reactivas, conjuntiva rosada,
no ocluye parpados

5.

OIDOS

Permeables Simétricos, sin lesiones, igual en ambos pabellones,
no hay presencia de dolor, no hay presencia de cerumen.

6

NARIZ

Proporcional a la cara, la posición del tabique recto, ambas
mitades son aparentementeiguales, no hay lesiones ni cicatrices.
Ambas fosas nasales permeables, mucosa nasal rosada, integra.

7.

BOCA

Labios secos. mucosa oral húmeda piezas dentarias completas,
con lengua saburral.

8.

GARGANTA

No eritematoso,
purulentas.

9.

CUELLO

Móvil, redondo, no ganglios inflamados, no presencia de
regurgitación yugular.

congestiva con abundantes secreciones

10. TORAX

Ambos hemitoraxsimétricos, MV pasa bien por ambos campos
pulmonares.

11. CORAZON

RCP de regular intensidad, no soplos.

12. ABDOMEN

No distendido, RHA disminuido no doloroso

14. LOCOMOTOR

Tono muscular conservado.

15. EXTREMIDADES

 Miembros Superiores: Movilidad conservada de ambos
miembros, no se observa deformidades ni edemas.
 Miembros Inferiores: Movilidad disminuida de ambos
miembros, No se observa...