Caso Clinico Trastorno Bipolar

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  • Publicado: 25 de octubre de 2012
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INTRODUCCIÓN

Para el profesional de la enfermería se hace sumamente importante la aplicación del proceso del cuidado de enfermería, el cual es una metodología de trabajo consistente en un sistema con pasos relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades interferidas y resolver problemas de salud que afecten al ser humano en su contexto, familia y comunidad .
Espor eso que el presente caso clínico se llevó acabo teniendo la finalidad de aplicar el proceso del cuidado de enfermería en una usuaria que llego al centro hospitalario presentando trastorno bipolar














IDENTIFICACION DEL USUARIO

NOMBRE: M
APELLIDOS: A
EDAD: 60ª
SEXO: Femenino
FECHA DE NACIMIENTO: 18 de agosto de 1950
LUGAR DE NACIMIENTO: Valera EstadoTrujillo
DIRECCIÓN: barrió unión III sector bello monte Cabimas
INGRESO:
FECHA: 20/06/2012
HORA: 12:20 am
NUMERO DE HISTORIA: 08-25-13
SERVICIO: Psiquiatría


MOTIVO DE ADMISIÓN
Paciente femenina de 60 años de edad en regulares condiciones clínica, es traída al área de psiquiatría a las 12.20 pm por presentar agresividad, mas trastorno bipolar





RESUMEN DE INGRESO

Pacientefemenina de 60 años de edad en regulares condiciones clínica, con antecedentes de trastornos bipolar desde hace 10 años quien es ingresada por la doctora Indira.
Pasa a realizarse ingreso según la referencia familiar estaba agresiva, furica a su entorno social. Motivo por el cual se ingresa





DIAGNOSTICO MEDICO

DX: TRASTORNO BIPOLAR









ANTECEDENTES PERSONALES

 Padecedesde hace 10 años trastorno bipolar
 Consume alcohol, fuma cigarrillo y come chimón.
 es la 3 de 4 hermanos

ANTECEDENTES FAMILIARES





“Sufría trastornos mentales” “Muerto”
Muerta De Infarto

Hijos : 06

02 muertos por accidentes


ENFERMEDAD ACTUAL:
La paciente presenta un trastono bipolar desde hace 10años.
Su medico actual es la doctora Indira.
Examen mental:
 Atuendo: acorde a su edad
 Higiene corporal: para el momento del examen físico se encontraba mal oliente debido ala falta de agua en el centro hospitalario
 Mirada y expresión: sin contenido
 Comportamiento : adaptado
 Conducta: coopera y comparte con el resto de los compañeros del área.
 Características del lenguaje:Cualitativo: habla muy poco
Cuantitativo: balbuceos

 Contenido el pensamiento:

Imposible de evaluar solo se evidencia que recuerda y reconoce las enfermeras de guardias y sus compañeros del área.

 Nivel afectivo: La paciente afirma que sus familiares la abandonaron y que ya no lo quieren
 Nivel cognitivo:
Responde al llamado y las preguntas.
 Nivel sensoperceptivo:
La paciente presentapensamientos distorsionados (ideas delirantes y de persecución).
 Nivel psicomotor.
Presenta disfonía al hablar.
 Aspecto general:
Paciente orientado en tiempo, espacio y persona. Refiere insomnio, presenta polifagia y agresividad.



EXAMEN FISICO
A la hora de realizarse el examen físico se observa:
 Neurológicamente: somnolienta.
 Piel: hidratada, en buenas condiciones sinlesiones aparentes.
 Cabeza: normo cefálica con buena implantación de cabello.
 Cara: hidratadas sin lesiones aparentes.
 Ojos: pupilas Ísocorícas normo reactivas a la luz
 Oídos: pabellón auricular bien implantado
 Nariz: fosas nasales permeables sin secreción.
 Boca: labios hidratados, lengua central sin lesiones y con buena coloración
 Cuello: móvil sin adenopatía.
 Tórax: simétrico,murmullo vesicular audibles sin agregados
 Abdomen: blando dolorosos a la palpación, abundante estrías
 Aparato genital: femenina, sin lesiones con secreciones y abundantes bellos.
 Extremidades superiores: sin lesiones
 Extremidades inferiores: sin lesiones aparentes




FISIOPATOLOGIA
La fisiopatología y sus mecanismos subyacentes son pocos entendidos para el...
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