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Caso clínico
Mujer de 54 años en tratamiento con Tranxilium 5 mg y anafranil 25 mg por síndrome depresivo que cometió en noviembre de 1998 intento autolítico con ingesta de caústicos. Como consecuencia presentó quemaduras de tercer grado en cavidad oral e hipofaringe con pérdida subtotal de lengua, paladar blando, pilares amigdalinos, epíglotis y labio inferior, sufriendo posteriormenteretracciones cicatriciales severas que impedían la apertura oral. Como consecuencia la paciente presentó deformidad estética importante y alteraciones funcionales que impedían la masticación, la deglución y la fonación. Tras varios procedimientos quirúrgicos (enero 99, diciembre 99, octubre 2000 y mayo 2001) se consiguió mejorar su situación de base.
En esta ocasión la intervención se planificó parareconstruir el esfínter oral, realizando colgajos nasogenianos invertidos para el labio superior y reconstrucción de labio inferior con injerto libre microvascularizado lateral del muslo (Figs. 1 y 2). Se eligió este injerto microvascularizado por la imposibilidad de utilizar el injerto antebraquial en esta paciente, por sus características y por la mínima morbilidad de la zona dadora.

Figura1. Recolección de injerto libre lateral del muslo
con fascia lata.

Figura 2. Injerto libre lateral del muslo.
Al día siguiente de la intervención el injerto estaba congestivo (violáceo, edematoso, tenso, con un sangrado oscuro) sin poder precisar el tiempo de evolución del fallo venoso, por lo que se decidió revisarlo con urgencia en quirófano.
Durante la exploración quirúrgica sedetectó trombosis venosa de la anastómosis sin poder dilucidar la causa. Tras la trombectomía, no existía reflujo por la vena comitante que se había utilizado, pero al retirar el hemoclip de la otra vena comitante, se produjo un sangrado que alivió parcialmente la congestión del injerto. La anastómosis arterial funcionaba perfectamente. Dados los hallazgos, se decidió realizar una nueva anastómosisvenosa entre la vena comitante funcionante y otra vena receptora del cuello. Mientras tanto, y dada la situación límite a la que asistíamos, nos pusimos en contacto con Biopharm-Leeches, UK para completar el tratamiento con sanguijuelas. Se realizaron los trámites pertinentes y se obtuvo la autorización de familiares. A la mañana siguiente contábamos con 12 hermosos gusanos dispuestos a chupar sangrey, tras comprobar el estado del injerto aún congestivo pero con sangrado activo rojo (Fig. 3), comenzamos el protocolo de aplicación de sanguijuelas.

Figura 3. Estado del injerto tras rehacer la anastómosis,
antes del tratamiento con sanguijuelas.
El injerto se lavó con agua destilada y jabón eliminando cualquier resto de sustancias que impidieran que las sanguijuelas se fijaran. Seprotegió la vía aerodigestiva con un taponamiento y se utilizó un paño estéril fenestrado desechable para delimitar el área a tratar (Figs. 4 y 5).

Figuras 4 y 5. Aplicación de sanguijuelas en el injerto congestivo. Mejoría paulatina.
Se utilizaron un total de 7 sanguijuelas durante 48 horas, con un intervalo de 12 h entre cada aplicación (2-2-1-2), asistiendo a una mejoría paulatina de lacongestión venosa (Fig. 6). Después de cada aplicación, las sanguijuelas utilizadas se sacrificaron en alcohol de 70º y se introdujeron en contenedores de residuos biológicos para su posterior incineración. El resto de sanguijuelas se conservó en nevera en una solución de agua destilada e hidrosalt (0,5 g /litro).

Figura 6. Estado del injerto tras la aplicación de sanguijuelas.
A los 6días la paciente fue dada de alta de la UCI y pasó a planta.
Durante la aplicación de las sanguijuelas, la paciente permaneció sedada, ingresada en UCI, estuvo cubierta con metronidazol, amoxicilina-clavulánico y levofloxacino y se monitorizaron el hematocrito y la hemoglobina, precisando la transfusión de 1790 cc de concentrados de hematíes.
El resto del postoperatorio cursó sin incidencias no...