Caso clinico

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República bolivariana de Venezuela
Ministerio del poder popular para la educación
Superior colegio universitario de lo Teques “Cecilio acosta”
Misión sucre enfermería básica-Zulia
Profesora Arelis Ojeda
I semestre

CASO CLINICO

ALUNMA EVELYN CASTILLO

El Mojan, 23 de octubre del 2010
Esquema

1. identificación del usuario
* Nombre
* Apellido
* Edad
*Lugar y fecha de nacimiento
* Sexo
* Dirección
* Teléfono
* Fecha de ingreso
* Estado civil
* Oficio
* Religión

2) motivo de consulta:
* Enfermedad actual
* Motivo de ingreso

3 examen físico
* Evolución de enfermería
* Fisiopatología
* Consecuencia
* Prevención

Introducción

El presente trabajo tiene como finalidad conocer el estadodel usuario a través de la aplicación del proceso de atención de enfermería y ampliar mis conocimientos.

Se destacan aspectos muy importantes como son dehiscencia de sutura, causa, factores de riesgos, signos, síntomas y prevención
Mi dedicación a presentar este significativo caso clínico ha sido para la práctica y marcha de mis conocimientos sobre la evolución del usuario que dejara en misnuevas capacitaciones de los descrito.
Este trabajo fue elaborado mediante la consulta bibliográfica, la historia clínica, la valoración, y el exámenes físicos realizados al usuario

1. identificación del usuario

* Nombre: J. G.
* Apellido: CH. T.
* Edad: 20 Años
* Lugar y fecha de nacimiento: el mojan, 15 de octubre 1990.
* Sexo: masculino
* Dirección: El mojansector las lomas calle 28.
* Teléfono: x
* Fecha de ingreso: 14/10/10
* Estado civil: casado
* Oficio: carpintero
* Religión: evangélico

2. motivo de consulta:
* Dehiscencia de sutura con secreciones hemáticas purulenta.

* Enfermedad actual
Usuario masculino de 20 años de edad, quien presenta herida operatoria abierta con secreciones hematica purulenta,presenta dolor al nivel de fosa iliaca derecha.

* Motivo de ingreso:
* Herida operatoria abierta
* Secreción hematica- purulenta.

3. examen físico:

I. neurológicamente: el usuario se encuentra consiente en tiempo espacio y persona, tranquilo, obedece al llamado.
II. Piel: piel hidratada con temperatura 37°c
III. , color moreno con dehiscencia de sutura al nivelfosa iliaca derecha.
IV. Cabeza: normocefalica, cabello rizado, presenta buena implantación de cabello
V. Cara: isocoricas, normo reactivas
VI. Oídos: sin lesiones a nivel del oído externo, buena implantación del lóbulo y pabellón auricular.
VII. Nariz: sin lesiones, presenta buena implantación del tabique nasal.
VIII. Boca: exodoncia parcial, labios hidratados, mucosa oralhidratada, nivel de voz clara y fuerte.
IX. Cuello: móvil sin adenopatías, sin rigidez.
X. Pulmones: a la auscultación murmullo vesicular sin agregados en ambos campos pulmonares. F. r. 18 x 1.
XI. Corazón: a la auscultación f. c. 18 x 1 P. A. 1010/70 MNHG
XII. Abdomen: blando, con dolor a la palpación, localizado en la herida pos- operatorio, a nivel de la fosa iliaca derecha.XIII. Riñones: diuresis 3 veces al día.
XIV. Aparato genital masculino.
XV. Pene: sin explorar
XVI. Recto: evacuaciones una vez al día.
XVII. Extremidades superiores y inferiores:

* Miembro superiores: buen a movilidad; presencia de vía periférica en dorso de mamo derecha, hematoma en el dorso de la mano izquierda.
* Miembros inferiores: sin lesiones, no presenta varices niedemas.

XVIII. Espalda sin lesiones, no presenta escaras, columna vertebral sin deformidades

Evolución de enfermería:
Recibo usuario, en el área unidad de cirugía, consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, afebril 37°c , hidratado, quien presenta drenaje quirúrgico en abdomen a nivel de la fosa iliaca derecha post operatoria abierta.
Se le toman nuestra de sangre para...
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