Caso clinico

Solo disponible en BuenasTareas
  • Páginas : 6 (1281 palabras )
  • Descarga(s) : 0
  • Publicado : 24 de noviembre de 2010
Leer documento completo
Vista previa del texto
GISEL
HISTORIA CLINICA

Es el conjunto de datos obtenidos del interrogatorio de un paciente y del examen físico del mismo. La historia clínica al igual que las notas de evolución, reportes de laboratorio y registro de signos vitales forman parte del expediente clínico.

La historia clínica es para siempre, deberá ser un documento que debidamente usado y archivado se conservara duranteperiodos que con frecuencia exceden varios años, por eso es necesario que la calidad de la misma satisfaga ciertos requisitos mínimos que justifiquen su preservación.

La historia clínica se divide en:

Ficha clínica

Signos y síntomas principales

Interrogatorio Principio y evolución del padecimiento

Antecedentes

Interrogatorio por aparatos ysistemas

Historia clínica Inspección

Palpación

Percusión

Exploración física Auscultación

Olfacción

Medición

Exámenes especiales

MAYRA
INTERROGATORIO

Es una parte de la historia clínica en la que por medio de una serie de preguntas y respuesta, se obtiene información sobre diversos aspectos del padecimiento de un paciente. Elmedico permitirá al paciente el expresarse libremente, este solo intervendrá para mantener la conversación dentro de los limites deseados, ese método no es generalmente aplicable a todos lo pacientes ya que tienden a expresar en forma incorrecta y desordenada la información referente a su padecimiento y ocasiona una perdida de información y tiempo. La sistematización y el orden del interrogatoriotienen una gran importancia en el estudio de los pacientes.

Cuando el medico obtiene la información directamente del paciente a través de una serie de preguntas y respuestas el interrogatorio se denomina directo, hay ocasiones en que el medico se vera en la necesidad de obtener la información a través de los padres, parientes, amigos o cualquier otra persona capaz de proporcionarla, este tipo deinterrogatorio de denomina indirecto y la combinación de ambos tipos se llamara mixta en esta el medico deberá ser capas de valorar los dos puntos de vista y determinar el mas creíble.

El medico deberá en todos los casos asegurarse de que es comprendido y de que el lenguaje utilizado es común para ambos. Es ideal el disponer de un sitio adecuado, con iluminación y ventilación apropiadas, en loposible protegido de interrupciones que rompan la tranquilidad que existe durante el interrogatorio. Como ya lo mencionamos anteriormente el interrogatorio se divide en:

* FICHA CLÍNICA
* SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
* PADECIMIENTO ACTUAL
* ANTECEDENTES
* INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

PAULINA
DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Comprende la serie de datospersonales que rodean al enfermo y que a su vez lo caracterizan. En la ficha clínica se interrogan estos datos:

A. EL NOMBRE DEL PACIENTE: Nos sirve para dirigirnos al paciente con toda propiedad y nos revela aparte del interés que se tiene en el enfermo y nos puede orientar hacia la nacionalidad y raza del mismo.
B. EDAD: Nos ayuda a determinar el tipo de enfermedades que se presentan adeterminadas edades y nos ayudan a orientar la conducta en el trato del paciente y la manera en que nos podemos dirigir a él.
C. SEXO: Existen determinas enfermedades que predominan en determinado sexo y el conocer el sexo del paciente nos ayuda para identificarlas y explorarlas.
D. ESTADO CIVIL: Nos orienta para determinar procesos patológicos y psicológicos con ciertas repercusiones.E. LUGAR DE ORIGEN Y LUGAR DE RESIDENCIA: Nos habla de la nacionalidad del paciente y nos pone en alerta de las posibles padecimientos endémicos frecuentes en determinas zonas.
F. OCUPACIÓN: Determinados grupos de trabajadores especializados o no están sujetos a irritaciones, presiones y otros factores, como son el automatismo del trabajo, la atención al publico, entre otros no...
tracking img