Caso clinico

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CASO CLINICO

Nombre y Apellido: M. P. Sexo: M Edad: 07 años. Peso: 22.200kgs. Talla: 1.18 ctm.
Servicio de Emergencia Pediatríca Hospital Materno Infantil de Caricuao.
Domicilio: Calle La Manga casa n: 22 , Antimano
Fecha de Ingreso: 03/12/2.009
IDX: Neumonía de Lóbulo Inferior Izquierdo.
2. Antecedentes Personales: La abuela Materna solo ser asmático desde los 2 años, conultima crisis en septiembre 2.007, sin ningún otro antecedente.
1. Antecedentes Familiares: Madre es asmática desde la infancia, abuelo materno es hipertenso y diabético. No reporta datos del padre.
3. Resumen del Caso:
Paciente masculino de 07 años de edad, procedente de Tinaco, el cual es acompañado por su abuela materna la cual refiere que presento fiebre (nocuantificada) en horas de la madrugada, sin administrar antipirético alguno, al igual que escalofríos, dificultad para respirar, dolor de cabeza, por ello es traído ha dicho centro asistencial luego de ser valorado por medico de guardia deciden su ingreso con un IDX: Neumonía de Lóbulo Inferior Izquierdo.

Evolucion de Enfermeria

Fecha: 03/12/2009 Usuario: M.P. Sexo: M Edad: 07 añosServicio de Emergencia Pediatrica Hospital Materno Infantil de Caricuao.

Dx médico: Neumonía de lóbulo inferior izquierdo. Orientado en persona, tiempo y espacio.
Madre del. Usuario refiere que anoche estuvo intranquilo, con ansiedad, irritabilidad y le costaba respirar estaba como asfixiado.
El usuario estaba en la cama con dificultad respiratoria, mucha tos. Signos vitales: Temperatura:39ºC, Pulso: 90x’, Respiración: 40 x’, Presión arterial: 90/ 60 mmHg
Al examen físico: Piel: Hidratada, sin presencia de lesiones en algunas zonas. Cabeza: Nariz: Tabique nasal simétricos, aleteo nasal, presencia de secreciones verdes. Boca: Labios simétricos, secos a causa de respiración oral. Lengua, oídos y cuello: DLN
Tórax: tiraje intercostal, dificultad respiratoria, crepitantes a laauscultación, dolor toráxico a la percusión, con respiración rápida y superficial. MsSs Y MsIs: DLN Genitales: No explorados.
Respiración ineficaz relacionado entre el suministro y la demanda de oxigeno evidenciado por disnea respiratoria.,Relación Enfermera / Niño y Madre. *Cuantificar Signos Vitales * Facilitar la respiración y colocar al paciente en posición adecuada: Semi Fowler y Fowler (30-45º)Facilitar la eliminación de secreciones a través de la fisioterapia respiratoria
Luego de puestas en práctica las acciones de enfermería se dejó cómodo al usuario y se disminuyeron sus problemas parcialmente.

Fecha: 4/12/2009 Usuario: M.P. Sexo: M Edad: 07 años

Servicio: Emergencia Pediatrica Hospital Materno Infantil de Caricuao

Dx médico: Neumonía de lóbulo inferior izquierdo.Orientado en persona, tiempo y espacio.
Familiar del. Usuario refiere que tiene quebranto un malestar en el cuerpo, llora le duele la cabeza y el pechito.
El usuario esta intranquilo, sudoroso, llorando, con fascie de malestar general. Signos vitales: Temperatura: 39ºC, Pulso: 70x’, Respiración: 26 x’, Presión arterial: 90/ 60 mmHg.
Al examen físico: Piel: rojiza y caliente al tacto, sin presenciade lesiones en algunas zonas. Cabeza: Nariz: Tabique nasal simétricos, presencia de secreciones verdes. Boca: Labios simétricos, secos Lengua, oídos y cuello: DLN Tórax: crepitantes a la auscultación, dolor toráxico a la percusión, con respiración rápida y superficial. MsSs Y MsIs: DLN Genitales: No explorados.
Hipertermia (39C) relacionado a proceso infeccioso (neumonía), manifestado por pielenrojecida y caliente al tacto.
*Relación Enfermera / Niño y Madre. *Cuantificar Signos Vitales especialmente la Temperatura cada 4 horas. *Administrar antipirético prescrito ( Acetaminofen V.O) *Aplicar medico físico ( Baño por 20 minutos, y compresas húmedas) en una habitación cerrada evitando las corrientes de aire frió. *Administrar abundantes líquidos.
Luego de puestas en práctica las...
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