Caso clinico

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Resumen de Caso Clínico.

1. Datos personales.

• Nombre Completo: C.W.D.

• Edad: 21años.

2. Motivo de consulta: referido del ambulatorio de San Mateo por herida por proyectil de arma de fuego.

3. Enfermedad actual: Se trata de paciente masculino de 21 años de edad, natural de la Victoria y procedente de San Mateo, sin patología de base conocida, quien iniciaenfermedad actual el día 15/05/10 cuando posterior a herida por proyectil único de arma de fuego en muslo y pierna derecha, presenta dolor, limitación de la movilidad, edema y deformidad en muslo y edema en pierna, motivo por el cual es llevado al ambulatorio de San Mateo, donde se valora y se coloca férula suropédica, siendo referido a este centro medico donde posterior a valoración clínico yradiológica se decide su ingreso.

Fecha de ingreso: 15/05/10

Diagnósticos:

• Fx. Abierta grado IIIa en 1/3 distal fémur derecho conminuta por proyectil único de arma de fuego.

• Herida por proyectil único de arma de fuego en pierna derecha no complicada.

4. Antecedentes familiares y personales importantes.

- Madre fallecida a los 36 años por enfermedadcerebrovascular.

- Padre vivo (desconoce edad), aparentemente sano.

- 3 hermanos aparentemente sanos.

- Esquema de inmunización; incompleto, no documentado.

- Varicela en la infancia (desconoce) y amigdalitis a repetición.

- Asmático conocido; no tratado, ultima crisis en la infancia.

- Ocupación; comerciante informal.

- Hábitos alcohólicos; ocasionales (finde semana), diferentes tipo de bebida.

- Hábitos tabáquicos; 10-15 cigarrillos diarios.

- Niega alergia medicamentosa.

- Niega patología de base.

- Refiere herida por proyectil de arma de fuego en muslo izquierdo no complicada, hace 3 años.

- Niega fracturas anteriores.

5. Interrogatorio por aparatos y sistemas.

• Extremidades: Muslo y piernaderecha: dolor con enfermedad actual.

• Resto del interrogatorio sin datos relevantes.

6. Examen físico de ingreso.

• Piel: normotensa, normotónica, se aprecia herida por proyectil de arma de fuego en miembro inferior derecho.

• Extremidades: deformidad, edema en miembro inferior derecho.

• Huesos y articulaciones: edema, dolor, deformidad, limitación de la movilidad.• Nervioso, muscular: limitación de la marcha.

• Consciente, orientado en persona, tiempo y espacio.

7. Ordenes médicas actuales.

1. Dieta completa, rica en fibra.

2. Medicamentos:

▪ Ciprofloxacina: 200mg VEV cada 12horas.

▪ Ketoprofeno: 1 ampolla VEV cada 8horas.

▪ Clexane: 40mg VSC OD.

▪ Dipirona: 1 ampolla VEV cada 6horas SOS fiebre.▪ Omeprazol: 20mg VEV OD.

▪ Acido fólico: 1 ampolla VEV en 100cc de solución 0,9% por 3 días OD.

3. Laboratorio: Hematología completa, glicemia, urea y creatinina, VDRL. HIV, PT, PTT.

8. Evolución.

• 15/05/10: Se coloca férula de yeso inguinopédica. Se espera asignación de material.

• 17/05/10: Omitir Amikacina.

• 18/05/10: Mantener indicaciones.9. Laboratorio.

• 17/05/10. Hematología Completa.

WBC: 8.3k/ul.

Neutrofilos: 74%

Linfocitos: 23%

Eosinofilos: 3%.

HGB: 11.9g/dl.

HCT: 39.9%

PLT: 268k/ul.

• 17/05/10.

- Glicemia: 106mg/dl.

- Creatinina: 1,05mg/dl.

- PT: Control: 11.5seg. Paciente: 10,5seg.

- PTT: Control: 28.2seg.Paciente: 3804seg.

- HIV y VDRL: No reactivo.

10. Examen físico actual.

• Piel: Se aprecia herida por proyectil de arma de fuego única en muslo derecho, orificio de entrada: cara anteromedial de tercio inferior y orificio de salida: cara posteroexterna de tercio inferior. Pierna derecha, orificio de entrada: cara interna de tercio medio y orificio de salida: cara interna de...
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