Caso clinico

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Caso Clínico P.G.L.R


Indice

Introducción

Este informe tiene como objetivo aplicar el PAE en el caso clínico de P.G.L.R , a través de los distintos métodos que serán empleados:
Comenzando con la valoración del paciente el cual consiste en ver las necesidades de este partiendo desde las fisiológicas a las afectivas, del cual obtendremos el diagnostico de enfermería paracontinuar con una planificación de lo que se le realizara y así poder ejecutarla para apreciar los resultados de una buena evolución.
Como finalidad pretendemos promover una mejora en la calidad de vida del adulto mayor, para que emplee estilos de vida saludable y de esta manera disminuir sus factores de riesgo al cual esta expuesto.

Datos personales

Nombre y Apellido: P.G.L.R
Edad: 71años
Fecha de nacimiento: 10/02/1940
Estado civil: Viudo hace 5 años
Actividad: Jubilado desde los 65 años, trabajaba en un almacén de ropa
Diagnóstico Médico: IRC asociada a una nefropatía diabética

Valoración
Necesidades Fisiológicas

Necesidades actividad, reposo y sueño Múltiples faltas injustificadas a su trabajo, también presenta una alteración del sueño padeciendo insomnio deconciliación.

Necesidad de Eliminación por piel, urinaria y digestiva Portador de sonda vesical para control de diuresis. Refiere estreñimiento, heridas por rascado e insuficiencia renal crónica.

Necesidad de homeotermia Temperatura de 39,6º C por lo cual presenta hipertermia, escalofríos.

Necesidad de oxigenación Presencia de disnea, vómitos y el consumo de 2 cajetillas de cigarrillosdiarias que dificultaban su respiración
Necesidad de Nutrientes, agua y equilibrio hidroelectrolítico Presenta caquexia, no seguimiento de dieta diabética, hipoglicemia, consumo abusivo de alcohol.

Necesidad de seguridad física Ropa deteriorada, sucia, inadecuada para el clima. Viudo hace 5 años y abandonado por sus hijos.

Necesidades Sicológicas

Comunicación Ausencia de familiares, lo queconlleva a un excesivo consumo de alcohol y tabaco.
Conocimiento Alteración de la conciencia, de la percepción y de las funciones cognoscitivas, además disminución de la capacidad para mantener la atención, déficit de memoria, desorientación temporo-espacial.

Afecto Vive solo, no mantiene relaciones familiares.



Necesidades Sociales

Trabajo No asistía regularmente a su trabajoinjustificadamente.
Educación Falta de aplicación sanitaria debido a su diabetes presente hace 15 años.
Vestuario Presenta ropa inadecuada, sucia y deteriorada.

Diagnostico de Enfermería

Paciente adulto mayor presenta una perdida lenta de la función de los riñones con el tiempo, consiguiente de la elevada presión arterial (197/106 mmHg) y la diabetes mellitus II caracterizada por los altosniveles de azúcar junto con su alto nivel de desnutrición.

Paciente con alteración de la temperatura debido a un trastorno grave que es cuando un organismo no alcanza a disipar más calor del que genera o absorbe.

Muestra un cuadro de dificultad respiratoria junto con una expulsión violenta del contenido estomacal. Consumo excesivo de bebida alcohólica y tabaco.

Exhibe unacoloración de la piel amarillo pálido y lesionada debido a un hormigueo o irritación incómoda que conlleva un deseo de rascar la parte en cuestión.

Presenta dificultad para conciliar el sueño.





Planificación

Se le dará a conocer al paciente el diagnóstico médico educándolo sobre sus afecciones: Insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus II, alcoholismo, tabaquismo, caquexia, cuidadosy aseo personal, para que este disminuya sus factores de riesgo.
Nos comunicaremos con una asistente social para que tome el caso y ésta le puede brindar la educación y las distintas opciones para orientarlo y de esta manera lograr obtener un cambio positivo.
Con respecto a su alcoholismo se derivara a un centro de alcohólicos anónimos cercano al hogar, donde recibirá un tratamiento adecuado...
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