Caso clinico

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I.- Presentación del Caso Clínico:
Anamnesis Próxima:
Escolar sexo femenino de 6 años 8 meses de edad, con antecedentes de meningitis meningocócica el año 2000, datos poco claros. Consulta por presentar, desde 27-11-03, compromiso del estado general de inicio súbito, sensación febril no objetivada, cefalea de intensidad moderada de predominio frontal, la cual cedió con Paracetamol Infantil.Pasa la noche sin problemas. El 28-11-03 en horas de la mañana, A.S.V. presenta vómitos profusos sin elementos patológicos que por ser frecuentes impiden alimentación normal. No presentó diarreas ni otros síntomas acompañantes aparte de los anteriormente descritos. Persiste compromiso del estado general y sensación febril no objetivada.
Se le realiza punción lumbar que arroja: Líquido Claro,Proteínas 0,19 ug/dl, Citología sin GR ni GB*.
Otros exámenes: VHS: 27 mm/Hr. HTC: 36,8% Hb: 11,5 gr/dl.
Protombina plasmática 16,8 (65%). INR: 1,28. Leucocitos: 11.500
Plaquetas: 149.000*.
*No figuran más datos en la ficha.
Anamnesis Remota:
* Meningitis Meningocócica durante en año 2000, tratada y diagnosticada en el HFB.
* Sin otros antecedentes nosológicos registrados (?).
*Vacunaciones: ¿?
Antecedentes del Embarazo y Lactancia:
* Se desconocen.
Antecedentes Familiares:
* Padres separados y ausentes (ambos), se desconoce cualquier tipo de antecedentes sanitarios de la familia.
* Desde hace 3 años que A.S.V. vive con sus bisabuelos y tío abuelo, todos de bajo nivel de escolaridad.
* Visita semanal de la madre (no se registra en la ficha edad ni situaciónsocioeconómica ni cultural de la madre, ni la razón por la cual la madre no vive con su hija).
* Casa con alcantarillado y energía eléctrica, Hacinamiento (-), Ingreso $180.000-$200.000
Examen Físico:
General:
FC: 84 por minuto
PA: 109/46 (PAM=71)
TºC: 36,5 º C axilar
FR: 30 por minuto
Peso: 21 kg.
Talla:1,20 mts.
P/T: normal
P/E: normal
T/E: normal
Segmentario (se destaca sólo lopositivo):
Cuello:
Adenopatías cervicales de cadena posterior (+), móviles, indoloras.
Tórax:
Piel con petequias.
Abdomen:
Piel con petequias
Sin visceromegalia
Ex. Neurológico:
Normal
Signos Meníngeos: (-)
Diagnósticos y Fundamentos:
1.- Escolar eutrófica: 6 años, P/T en la mediana de las curvas de crecimiento para escolares chilenos.
2.- Púrpura Febril Obs.Enterovirus: SíndromeFebril sugerente de etiología infecciosa de 1 día de evolución con petequias, PL normal, Pruebas de Coagulación normales; Examen Neurológico normal, sin signos meníngeos.
Evolución (Servicio Pediatría HSJDD):
Una vez ingresada al Servicio la paciente se mantiene afebril, sin otros signos de focalización infecciosa [diarrea (-)]; Hemodinámicamente estabe; Cefalea frontal moderada y dolor en sitio dela punción lumbar. Petequias en regresión. Se decide conducta expectante.
30-11-03: “Excelentes condiciones; Afebril; Hemodinámicamente estable; Hidratada; Rosada; Cardiopulmonar normal; Abdomen normal; Muy escasas petequias en Abdomen. Esto no examinado.
En condiciones de alta; se discutirá con adulto responsable (situación social irreglular)”.
II.- Análisis Ético del Caso Clínico:Planteamiento de los problemas:
1.- Contexto familiar de riesgo: La paciente se presenta al servicio de urgencia acompañada por un tío abuelo. Al ser consultado por la madre de la niña, el tío abuelo refiere que la madre no vive con la niña, visitándola una vez por semana.
2.- Desconocimiento de antecedentes de Salud importantes: Por ejemplo, Antecedentes Gineco-Obstétricos de la madre, Programa devacunaciones, Otras hospitalizaciones, Antecedentes Quirúrgicos, Enfermedades presentes en la familia.
3.- Escaso tiempo y oportunidad en el modelo asistencial chileno para preocuparse de la situación social de los pacientes: Los servicios de urgencia pediátricos suelen estar trabajando a su máxima capacidad. Además, existe carencia absoluta de infraestructura tanto humana como técnica para...
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