Caso clinico

El objetivo de publicar un caso clínico es transmitir a la comunidad médica y científica los resultados de la historia de una enfermedad, proceso o alteración, y hacerlo de la forma más precisa posible.Para ello, hay que ajustarse a las normas gramaticales y ortográficas, y utilizar un lenguaje claro pero al mismo tiempo científico.
TÍTULO
•Debe ser claro, sencillo, conciso y descriptivo.Procuraremos evitar títulos "literarios" que no ofrecen ninguna información sobre el caso que vamos a presentar.
•Ha de ser correcto gramaticalmente, de modo que debemos incluir los artículos y las preposiciones en caso de ser estos necesarios.
•Es preferible en tono afirmativo.
•No debe exceder las 12-15 palabras.
•No se deben utilizar siglas.
•Incluir aquellas palabras clave más descriptivasdel caso que vamos a presentar (pueden ser síntomas o incluso el diagnóstico, por ejemplo).
Ejemplo incorrecto: Varón 67 años con lesiones purpúricas en miembros superiores y tronco.
Ejemplo correcto: Varón de 67 años con lesiones purpúricas en los miembros superiores y en el tronco.
CUERPO DEL CASO CLÍNICO
Es recomendable redactar el caso clínico en un estilo impersonal (evitando utilizar,sobre todo, la primera persona), y en tiempo pasado. El lenguaje debe ser claro y adecuado, con un estilo correcto gramaticalmente y un léxico médico para describir con precisión el caso clínico.
Anamnesis
•Datos completos: es fundamental ofrecer todos los datos: sexo del paciente, edad, lugar de residencia (si es relevante para el caso), profesión (si es relevante o tiene alguna influenciasobre el origen del cuadro clínico o su desarrollo y evolución), etc.
•Antecedentes personales: incluir todos los datos de enfermedades, alteraciones, problemas anteriores, cirugías previas, tratamientos, etc.
•Antecedentes familiares de interés.
•Enfermedad actual: describir la historia del proceso con detalle, ya que es el punto de partida del caso clínico.
•Importante: no ofrecer datosconcretos que puedan servir para identificar al paciente.
Exploración física
•Se debe realizar una descripción detallada de la exploración física que incluya los datos fundamentales o aquellos que resulten pertinentes para el caso.
•Se han de describir los hallazgos de la exploración física con detalle, y evitando utilizar las siglas que tan habituales son en la historia clínica.
•Ha de redactarseen forma narrativa.
Pruebas complementarias
•Es recomendable ofrecer todos los datos de una manera ordenada y sistemática, y para ello resulta muy útil describir los hallazgos de cada prueba en un párrafo aparte con viñetas.
•Deben citarse todas las pruebas realizadas, aunque si los resultados están dentro de los parámetros normales, no es necesario reproducirlos, y bastará con consignar esteextremo.
•Sin embargo, cuando los resultados son diferentes o anormales, es preciso describirlos con detalle y, si es posible, incluir alguna imagen (hallazgos en un electrocardiograma, en una prueba de imagen, etc.).
•No se deben utilizar siglas poco habituales que pueden confundir al lector o hacer del caso un texto farragoso y de difícil comprensión.
•IMPORTANTE: todos los valores deben iracompañados de su unidad de medida correspondiente (fundamental en todos los resultados de analíticas, pruebas de función respiratoria, etc.).
Diagnóstico
•Diagnóstico de sospecha: es el primero en formularse, y se basa en los datos iniciales o la evolución del proceso.
•Diagnóstico diferencial: en muchos casos será preciso estudiar cuáles son las enfermedades posibles y descartarlas basándoseen diversos parámetros.
•Final o definitivo: es importante razonar y explicar cómo se ha llegado a ese diagnóstico, basándose en los síntomas, la evolución, la eficacia o ineficacia del tratamiento, etc.
Tratamiento y evolución
•Esta parte es el núcleo principal del caso, y debe ser un relato cronológico del proceso o enfermedad, del tratamiento instaurado y de la evolución y respuesta del...