Caso clinico

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  • Publicado : 24 de agosto de 2012
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Mestiza
Ocupación ama de casa
Me dolía el estomago
Motivo: paciente con cuadro clínico de ocho días de evolución que consiste en dolor en epigastrio de inicio progresivo e incapacitante, que se exacerba con el ayuno, se atenúa con la ingesta de comida y no se irradia además se acompaña de melenas, hiporexia, adinamia y vomito de contenido alimenticio de 2 a 3 veces al día.

La pacientedesconoce sus antecedentes familiares.
Niñez: varicela aproximadamente a los 9 años, no presento rubeola, difteria, sarampión, otitis, u otras.
Adultez: refiere no presentar HTA, diabetes mellitus, cardiopatías, dislipidemias, insuficiencia renal, cáncer, artrosis, artritis reumatoide, LES u otras.
Traumáticos y qx: la paciente niega antecedentes traumáticos y quirúrgicos.
Inmunológicos yalérgicos: no refiere alergias a medicamentos o alimentos, esquema de vacunación completo.
Psicoso: la paciente refiere tener pocas relaciones interpersonales, dice estar la mayor parte del tiempo triste y sola.
Su dieta es a base de carbohidratos, baja en proteínas, hipocalórica y nunca consume verduras o frutas.
Farmacológicos:
No recibe ningún tipo de medicación, refiere que no ha sidotrasfundida y que no usa tabaco ni consume alcohol. Cocinó con leña desde los 14 años a los 45 años aproximadamente.
Gineco: menarquia 15 años, menopausia: 54 años.
G:0 p:0 a:2 nv:0 vida sexual no activa, la paciente no se ha realizado citologías.

Ocupacionales: la paciente dedica gran parte de su tiempo a los oficios varios en diferentes domicilios por lo que recibe un pago además se ocupa de losoficios de su casa.
Revisión x siste:
Síntomas generales:
Negativo para fiebre, escalofríos. Positivo para astenia, pérdida de peso en los últimos 4 a 5 meses (desconoce cuánto peso ha perdido).
Piel y faneras: negativo para equimosis, petequias, prurito, maculas, pápulas u otras.
Cabeza: negativo para cefalea o traumas.
Ojos: negativo para edema, irritación, dolor positivo para disminuciónde la agudeza visual
Oídos: negativo para dolor, secreciones, inflamación, tinitus, acúfenos
Nariz: negativo para dolor, rinorrea, epistaxis, secreciones purulentas.
Boca: negativo para estomatorragia, gingivorragia, dolor, glositis
Garganta: negativo para dolor, afonía, disfonía, disfagia
Cuello: negativo para dolor, torticolis, adenopatías
Cardiopulmonar: negativo para tos, disnea, dolor,tiraje subcostal, cianosis, sibilancias
Gastrointestinal: negativo para diarrea,
Genitourinario: negativo para dolor,
Endocrino: sin alteraciones
Músculo- esquelético: negativo para edemas, claudicación intermitente,
Articular: positivo para dolor articular
Neurológico: sin alteraciones.

EXAMEN FISICO
ASPECTO:
Paciente en regulares condiciones generales, asténica, adinámica, pococolaboradora, orientada en tiempo, lugar y persona, no hay presencia de movimientos anormales, paciente en mal estado nutricional.
PIEL:
Piel áspera, pálida y turgencia disminuida, no hay presencia de petequias, equimosis, no hay atrofias, vello con distribución ginecoide, buena implantación pilosa tanto de cabeza como de cejas y pestañas, onicodistrofia en uñas de pies y manos.
CRANEO:Paciente mesocéfala, no hay presencia de tumefacciones, ni depresiones, paciente con pediculosis, seborrea, no hay dolor a la palpación, ni crepitaciones, no masas, no retracciones, a la auscultación no hay presencia de soplos.
OJOS:
Paciente con enoftalmia, simétricos, halo senil y pinguecula en ambos ojos, no hay secreciones, pupilas isocoricas, reflejo fotomotor, consensual y de acomodación sinalteraciones, no hay epifora, agudeza visual disminuida, no hay dolor a la palpación, no se realiza fondo de ojo.
OIDOS:
Buena implantación, simétricos, secreción de cerumen en cantidad normal, no hay signos de inflamación, agudeza auditiva disminuida, a la palpación tragus negativo, no hay dolor en el proceso mastoides.
NARIZ:
Simétrica, no hay desviaciones de tabique, vibrisas presentes,...
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