Caso Clinico
Páginas: 15 (3543 palabras)
Publicado: 15 de noviembre de 2012
Republica Bolivariana de Venezuela.
Ministerio del Poder Popular para la Educación.
Instituto Universitario de Tecnología.
Readic Unir.
Extensión Cabimas.
Cabimas_ Estado Zulia.
[pic]
[pic]
Elaborado Por:
Rosa M Ramírez M.
C.I:
18.808.766.
Cabimas, Diciembre 2012.
INDICE GENERAL.
PARTE I IDENTIFICACION DEL USUARIO.
•Nombre y Apellido.
• Sexo.
• Edad.
• Lugar y fecha de nacimiento.
• Nacionalidad.
• Estado civil.
• Grado de instrucción.
• Ocupación.
• Rol familiar.
• Religión.
• Dirección.
• N° de historia.
PARTE II INFORMACION RELACIONADA CON EL INGRESO.
• Fecha de ingreso.
• Motivo de admisión.
• Resumende ingreso.
• Diagnostico inicial.
• Diagnostico definitivo.
• Valoración inicial.
• Valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson.
PARTE III ANTECEDENTES DE SALUD.
• Personales.
• Familiares.
• Hábitos psicobiologicos.
PARTE IV EVOLUCION CLINICA DEL PACIENTE.
• Resumen cronológico de evolución clínica.
•Medidas diagnosticas y exámenes de laboratorio realizados.
• Medidas terapéuticas.
PARTE V FISIOPATOLOGIA DEL PROCESO MORBIDO.
PARTE VI DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Y CAUSAS QUE LO RELACIONAN.
PARTE VII PLANES DE ATENCION DE ENFERMERIA.
PARTE VIII PLAN EDUCATIVO.
OBJETIVOS ESPECIFICOS.PARTE I
IDENTIFICACION DEL USUARIO.
I. IDENTIFICACION DEL USUARIO.
• Nombre y Apellido: P.J.F
• Sexo: Masculino
• Edad: 58.
• Lugar y Fecha de nacimiento: 20-11-54 Cabimas.
• Nacionalidad: Venezolano.
• Estado civil: Casado.
• Grado de instrucción: Bachiller.
• Ocupación:Albañil.
• Rol familiar: Padre.
• Religión: Católico.
• Dirección: Carretera H B/ Sucre I Calle 1ero de Mayo. Casa S/N.
• N° de historia: 32-46-53.
PARTE II
INFORMACION RELACIONADA CON EL INGRESO.
II INFORMACION RELACIONADA CON EL INGRESO.
• Fecha de ingreso: 08-09-12.
• Motivo de ingreso:_Dolor Abdominal.
_Ictericia.
_Coluria.
_Acolia.
• Resumen de ingreso:
Paciente masculino de 58 años de edad, quien presenta cuadro clínico de tres meses de evolución, caracterizado por dolor abdominal, ictericia, coluria, acolia al examen físico, con masa palpable en epigastrio evidenciándose tumoración en páncreas, motivo por el cual se decide suingreso.
• Diagnostico inicial:
Síndrome Ictérico Obstructivo
• Diagnostico definitivo:
CA Cabeza de Páncreas (CA de Confluente Hepato Biliopancreatico).
• Valoración inicial:
|Neurológico. |Consciente y orientado en tiempo, espacio y persona, refleja cierto temor al hablar de la |
||enfermedad. Pupilas Isocoricas normoreactivos a la luz con tinte ictérico de conjuntiva. |
| |Escala de Glasgow de 15ptos. |
|Piel. |Afebril, hidratado con acentuado tinte ictérico. |
|Cardiaco. |Ruidos cardiacosrítmicos sin soplos. |
|Pulmonar. |Murmullos vesiculares audibles en ambos campos pulmonares sin presencia de agregados. |
|Abdominal. |Plano, blando y depresible, con masa palpable y dolorosa en hipocondrio derecho e impresión signo|
| |de COURVOUSSTER TERRIER....
Ministerio del Poder Popular para la Educación.
Instituto Universitario de Tecnología.
Readic Unir.
Extensión Cabimas.
Cabimas_ Estado Zulia.
[pic]
[pic]
Elaborado Por:
Rosa M Ramírez M.
C.I:
18.808.766.
Cabimas, Diciembre 2012.
INDICE GENERAL.
PARTE I IDENTIFICACION DEL USUARIO.
•Nombre y Apellido.
• Sexo.
• Edad.
• Lugar y fecha de nacimiento.
• Nacionalidad.
• Estado civil.
• Grado de instrucción.
• Ocupación.
• Rol familiar.
• Religión.
• Dirección.
• N° de historia.
PARTE II INFORMACION RELACIONADA CON EL INGRESO.
• Fecha de ingreso.
• Motivo de admisión.
• Resumende ingreso.
• Diagnostico inicial.
• Diagnostico definitivo.
• Valoración inicial.
• Valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson.
PARTE III ANTECEDENTES DE SALUD.
• Personales.
• Familiares.
• Hábitos psicobiologicos.
PARTE IV EVOLUCION CLINICA DEL PACIENTE.
• Resumen cronológico de evolución clínica.
•Medidas diagnosticas y exámenes de laboratorio realizados.
• Medidas terapéuticas.
PARTE V FISIOPATOLOGIA DEL PROCESO MORBIDO.
PARTE VI DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Y CAUSAS QUE LO RELACIONAN.
PARTE VII PLANES DE ATENCION DE ENFERMERIA.
PARTE VIII PLAN EDUCATIVO.
OBJETIVOS ESPECIFICOS.PARTE I
IDENTIFICACION DEL USUARIO.
I. IDENTIFICACION DEL USUARIO.
• Nombre y Apellido: P.J.F
• Sexo: Masculino
• Edad: 58.
• Lugar y Fecha de nacimiento: 20-11-54 Cabimas.
• Nacionalidad: Venezolano.
• Estado civil: Casado.
• Grado de instrucción: Bachiller.
• Ocupación:Albañil.
• Rol familiar: Padre.
• Religión: Católico.
• Dirección: Carretera H B/ Sucre I Calle 1ero de Mayo. Casa S/N.
• N° de historia: 32-46-53.
PARTE II
INFORMACION RELACIONADA CON EL INGRESO.
II INFORMACION RELACIONADA CON EL INGRESO.
• Fecha de ingreso: 08-09-12.
• Motivo de ingreso:_Dolor Abdominal.
_Ictericia.
_Coluria.
_Acolia.
• Resumen de ingreso:
Paciente masculino de 58 años de edad, quien presenta cuadro clínico de tres meses de evolución, caracterizado por dolor abdominal, ictericia, coluria, acolia al examen físico, con masa palpable en epigastrio evidenciándose tumoración en páncreas, motivo por el cual se decide suingreso.
• Diagnostico inicial:
Síndrome Ictérico Obstructivo
• Diagnostico definitivo:
CA Cabeza de Páncreas (CA de Confluente Hepato Biliopancreatico).
• Valoración inicial:
|Neurológico. |Consciente y orientado en tiempo, espacio y persona, refleja cierto temor al hablar de la |
||enfermedad. Pupilas Isocoricas normoreactivos a la luz con tinte ictérico de conjuntiva. |
| |Escala de Glasgow de 15ptos. |
|Piel. |Afebril, hidratado con acentuado tinte ictérico. |
|Cardiaco. |Ruidos cardiacosrítmicos sin soplos. |
|Pulmonar. |Murmullos vesiculares audibles en ambos campos pulmonares sin presencia de agregados. |
|Abdominal. |Plano, blando y depresible, con masa palpable y dolorosa en hipocondrio derecho e impresión signo|
| |de COURVOUSSTER TERRIER....
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