Caso Clinico

HISTORIA CLINICA
Ficha de Identificación:

Nombre: xxxx Ocupación: Empleado Religión: Católica

Edad: 49 años Escolaridad: Secundaria Lugar de Nacimiento: Tepic, Nay

Estado Civil: Casado Domicilio: Calle México #33 Col. Arrayan Camichin de Jauja

Lugar de Residencia: Camichin de Jauja, Nayarit Tipo de Sangre: X
Sexo: Masculino1/Octubre/2011
Antecedentes Heredofamiliares
Padre: Finado de 76 años de edad, causa de la muerte: enfisema pulmonar, fumador desde los 16 años, iniciando por 2 cajetillas al día, posteriormente 2 cigarros por día.
Madre: 73 años de edad, sin antecedentes patológicos
Hermanos: Femenino de 55 años de edad, padece diabetes tipo 1, bajo tratamiento. Femenino de 51 años de edad, padece ataquesepilépticos, bajo tratamiento. Femenino de 53 años de edad, padece asma, bajo tratamiento. 4 hermanos, sin antecedentes patológicos.
Abuelo Paterno: Finado, desconoce la edad, causa de la muerte: longevidad
Abuela Paterna: Finada, desconoce la edad, causa de la muerte: longevidad
Abuelo Materno: Finado, desconoce la edad, causa de la muerte: longevidad
Abuela Materna: Finada, desconoce la edad, cusade la muerte: longevidad
Hijos: Femenina de 22 años de edad, padece sobrepeso propensa a diabetes, masculino de 20 años de edad, padece asma bronquial.
Antecedentes Personales Patológicos
Enfermedades de la Infancia: Refiere haber padecido de enfermedades gastrointestinales, asma bronquial y rubéola.
Enfermedades de la Adultez: Refiere padecer Diabetes Mellitus tipo 1 desde hace 17 años yactualmente está bajo tratamiento con insulina, por la mañana (50 unidades) y por la noche (25 unidades), Metformina (850 mg) cada 8 hrs y Acarbosa (50 mg) cada 12 hrs, asi como también refiere padecer esporádicamente gripe.
Cartilla de inmunizaciones actualizada, ultima aplicación de vacuna anti-tetánico hace 1 año.
Refiere alergia al polvo y a la carne de pescado, niega intervenciones quirúrgicas,transfusiones sanguíneas y traumatismos.
Antecedentes Personales No Patológicos
Alcoholismo: Positivo, tomando cada mes alrededor de 2 a 3 botes de cerveza
Tabaquismo: Positivo, en proceso de rehabilitación (1 año sin fumar)
Vivienda: Casa habitación de 2 pisos, construida con materiales aglomerantes, con vitropiso, cuenta con los servicios públicos de energía eléctrica, agua potable yservicio de recolección de basura, cuenta con fosa séptica para el desecho sanitario, se encuentra iluminada y bien ventilada, con hacinamiento negativo, en la vivienda habitan 4 personas.
Fauna Domestica: Positiva, perro de raza chihuahua, con cartilla de vacunación actualizada.
Fauna Nociva: Negativa, con fumigaciones 2 veces por año.
Alimentación: Ingesta de 3 comida y 2 colaciones al día,en cantidades variables, ingesta de carne 2 veces por semana, ingesta de frutas y verduras a diario, consumo de pan y cereales a diario, consumo diario de leche, ingesta de alrededor de 3 litros de agua al día (dieta balanceada).
Hábitos Higiénicos: Baños diario, cepillado de dientes 3 veces al día con una técnica correcta, cambio de ropa, tanto exterior como interior, a diario.
ActividadFísica: positiva, saliendo a caminar por 30 minutos al día
Ocupación: Empleado de una llantera, en la cual realiza desmontaje, montaje y balanceo de llantas, entre sus riesgos de trabajo, se encuentra expuesto a explosión de neumático así como al levantamiento de objetos pesados. Le dedica 45 hrs a la semana a realizar su trabajo, el cual es de lunes a sábado.
Padecimiento Actual
Paciente masculinode 49 años de edad, se presenta al servicio de consulta por presentar tos con un tiempo de evolución de 4 días presentando esputo, así como presentar fiebre de 38° C el día de hoy.
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Tegumentario: Preguntado y negado, aparentemente sano
Aparato Locomotor: Preguntado y negado, aparentemente sano
Cabeza y Cuello: Preguntado y negado, aparentemente sano...