Caso clinido

RESUMEN DEL CASO

Se trata de paciente masculino de 26 años de edad natural y procedente de Caracas Guarenas – La Clavelina, soltero. Grado de instrucción 3 Grado de secundaria aprobado; con antecedentes de enfermedad mental (EM).
Que inicio 10/3/11 al tener una crisis depresiva, intranquilidad, insomnio, crisis. Pero que es trasladado a este centro (Hospital Psiquiátrico de Caracas) el12/5/11 donde es evaluado y se decide su ingreso.
El paciente refiere el 25/10/11 que esta en este centro por una crisis depresiva que tuvo cuando su novia murió en un accidente automovilístico.
Se realizaros dos entrevistas mas y nos refiere lo mismo.

VALORACIÓN

1. Al momento de la valoración se puede observar que el paciente vestido con un pantalón azul y camisa blanca. Acorde con su edad,orientado en los tres planos (tiempo, espacio, persona) con un lenguaje coherente.

2. Examen Físico
Medición del perímetro enfalico: acorde a la edad, cabellos abundantes, bien implantados. Pupilas en forma redondeada y regular que se dilata y se contrae.
• Piel morena, uñas largas y limpias, flacidez las extremidades superiores e inferiores.

FICHA FARMACOLÓGICA

1. Son medicamentosanticonvulsivantes y antiepilépticos.
• Topamax – topiramen 100mg v.o.
• Carbamazepina – tegretol 100 v.o.

2. Psicofármaco.
Agentes para el tratamiento para la depresión.
• Sertralina – serline 200mg v.o.

3. Psicofármaco.
Tranquilizantes antipsicóticos.
• Levomapromazina – sinogan 100mg v.o.

Dieta.
Completa.

DATO SUBJETIVO

El paciente expresa quese siente triste, no puede dormir, siente que no es la misma persona; no tiene amigo, me hace falta mi mujer, dice que hubo un tiempo quería matarse; rechazo de la sociedad.

DATO OBJETIVO
Se observo primero aislado pero poco a poco se acerco.
Intranquilo, pensativo, desconfía de las persona.
Duelo por la muerte de su esposo.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

DX Real.
• Insomnio relacionadocon la dificultad para conciliar el sueño manifestado por el paciente.
• Atención del estado mental relacionado con el aislamiento social, manifestado por la expresión de sentimientos de rechazo.
• Duelo relacionado por la muerte de una persona significativa. Evidenciado por la culpa.

DX Potencial
• Riesgo de soledad relacionado por el aislamiento social.
• Riesgo de suicidio relacionado conel trastorno de esquizofrenia.

DX: insomnio con la dificultad para conciliar el sueño manifestado por el paciente
Criterios de evaluación Acción de enfermería Razón Científica Relación con la teoría Criterios esperados
• El paciente informa que tiene dificultad para permanecer dormido. • Permanecer con el paciente si tiene miedo.
• Administrarle su medicamento.
• Brindarle comodidad. • Aveces tocar al paciente puede resultar terapéutico.
• Esto hace que se relaje y pueda dormir.
• Para que así logre conciliar el sueño. Virginia Henderson. Se logro disminuir el insomnio por las acciones realizadas.

Diagnostico de enfermería: riesgo de suicidio relacionado con los trastornos mentales evidenciado por las ideas delirantes del paciente.
Criterios de evaluación Acciones deenfermería Razón Científica Relación con la teoría Criterios esperados
• El paciente refiere oír voces que le dice que se mate. • Reorientar al paciente en persona, lugar y tiempo según sea necesario (llamarlo por su nombre, decirle el nombre de la enfermera, indicarle en donde se encuentra darle la fecha, etc.
• Ayudar al paciente a distinguir lo real y lo que no lo es.
• Dirigir las actividadespara ayudar al paciente a aceptar la realidad y mantenerse en contacto con ella usar terapia recreativa ocupacional cuando sea aprobado. • .Para que así valla dejando esa idea.
• Para que el vea que lo que trata de hacer esta incorrecto.
• Esto ayudara a mantener su mente ocupada y así no pensar en el suicidio. Dorothea Orem Está en proceso su recuperación.

CONCLUSIÓN
Al termino de este...