Caso clínico pediátrico
SERVICIO DE PEDIATRÍA
NOMBRE: VMUC SEXO: Femenino EDAD: 1 año, 3 meses.
LUGAR DE NACIMIENTO: Mérida, Yucatán. ESCOLARIDAD: ---
LUGAR DEINTERROGATORIO: Hospital de la Amistad Korea-México
INTERROGATORIO: Indirecto (Madre) FECHA: 15.08.2012
Motivo de consulta: Tos y Dificultad respiratoria. AHF: Madre y Padre de 18 y 17 años deedad respectivamente. Antecedentes preguntados y negados. APNP: Habita en casa propia, construida con blocks y suelo de cemento, cuenta con los servicios básicos de vivienda. Higiene diaria con cambiode ropa limpia. Presencia de animales domésticos. Alimentación a base de cereales, verduras y leche. Refiere esquema de vacunación referido como completo, no muestra cartilla. APN: Producto de laprimera gesta con control prenatal desde el tercer mes con un total de 7 consultas e ingesta de hierro y ác. Fólico; niega infecciones de vías urinarias o vaginales durante el embarazo. Nace en elHospital Materno Infantil, vía vaginal, a las 36 SDG con un peso de 3.400 Kg y 47 cm de talla; desconoce el APGAR y Capurro, aunque refiere llanto y respiración al nacer sin necesidad de soporteventilatorio. Crecimiento y desarrollo normoevolutivos. APP: Niega alergias alimentarias y farmacológicas así como antecedentes de enfermedades exantemáticas de la infancia, antecedentes hospitalarios, Qx ytransfusionales. PA: Inicia el padecimiento hace 4 días con tos seca que evoluciona a productiva. En las últimas 24 hrs presenta dificultad respiratoria la cual es manejada en su unidad médica de saludcon ampicilina y paracetamol. Al no observar mejoría acude al servicio de urgencias del Hospital de la Amistad Korea-México. EF: Signos vitales Fc 120, Fr 56, Temp 36.5° C, Peso 8.0 Kg. PacienteFemenino consciente, activa y reactiva, accesible a la exploración, piel y mucosas pálidas hidratadas. Faringe hiperémica y con ligero edema, sin exudados. Tórax con leve disociación toracoabdominal, a la...
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