Caso clínico


CASO CLINICO





PACIENTE:
Lina Esmeralda Nieto Diaz




PRESENTADO A:
Lorena Gutierrez




PRESENTADO POR:
Daniela Tabares







UNIVERSIDAD CATOLICA DE MANIZALESPrograma de Enfermería

Cuarto Semestre

2013

DATOS DE IDENTIFICACION

NOMBRE DEL PACIENTE: Lina Esmeralda Nieto Diaz
EDAD: 18 años
SEXO: Femenino
RELIGIÓN: Católica
PROCEDENCIA: BogotáFECHA Y HORA DE INGRESO: 12/09/2013 16+50
LUGAR DE HOSPITALIZACION: Asbasalud San Cayetano
PESO: 60
TALLA: 1.54
NUMERO DE LA HISTORIA CLINICA: 1053840090
AFILIACION A ALGUNA ENTIDAD DESEGURIDAD: Caprecon
SEMANAS DE GESTACION: 35 semanas 5 días

MOTIVO DE CONSULTA: Se sentía y veía muy “hinchada” en pies, tobillos y piernas.

DX INICIAL: Edema gestacional, HTA inducida por elembarazo
DX FINAL: Preeclampsia
ANTECEDENTES PERSONALES: No tiene
ANTECENDENTES FAMILIARES: Diabetes (mamá y papá)
ANTECENDENTE QUIRURGICOS: No tiene
GRUPO SANGUINEO: A+

MEDICAMENTOS:
SSN: 1bolsa de 500ml  Reposición hídrica que contiene NaCl

EXAMEN FISICO
A. REPOSO Y MOVIMIENTO: Paciente en buen estado aparente general, de buen estado de nutrición (dieta hiposódica), de talla normal,sin signos de dificultad respiratoria, sin inmovilidad aparente en el cuerpo, presenta movimientos voluntarios normales.

B. ESTADO MENTAL: Paciente consciente.

C. SIGNOS VITALES:TEMPERATURA: 37°C
PULSO RADIAL: 68 por minuto
PRESIÓN ARTERIAL: 135 - 90
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 por minuto
TALLA: 1.54
PESO: 60

D. PIEL Y ANEXOS: Piel hidratada, con buena pigmentación,normotermia, cabello de color negro, de implantación normal, cantidad abundante. Cejas pobladas, pestañas largas.

E. CABEZA Y CUELLO: Paciente normocéfalo, cuello corto, grueso, con buena movilidad y sinadenopatías

F. CARA: Piel sin lesiones, sin alteraciones evidentes, un poco edematizada

G. OJOS: Con percepción visual en ambos ojos, pupilas isocóricas.

H. NARIZ: Paciente que no presenta...