CASO CLÍNICO

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
Programa Nacional de Formación en
Medicina Integral Comunitaria
Atención Integral al Adulto
Alfredo Vásquez
Núcleo 013

CASO CLÍNICO
Datos generales del paciente
Nombre: D. C. S. M
Edad: 17 años
Lugar y fecha de nacimiento: Barquisimeto, 07 de junio 1994
Dirección de habitación: Calle 4, Carrera 17, Pueblo Nuevo, Barquisimeto, Estado Lara

Motivode consulta:
Manchas en la cara y manos, en ambientes fríos la paciente refiere que los dedos se le ponen azules.

Historia de la enfermedad actual:
Adolescente mujer de 17 años de edad que consulta por presentar desde hace varios meses fotosensibilidad, lesiones eritematopapulosas en dedos de las manos, acrocianosis y fenómeno de Raynaud en ambas manos con la exposición al frío. Aftasbucales recidivantes. Sensación de fatiga y malestar. No refiere fiebre, tos ni disuria. Hábito intestinal normal.

Antecedentes personales
Embarazo normal. Parto a término, eutócico. Peso al nacer: 3.100 gr. Buena ganancia ponderoestatural. Desarrollo psicomotor normal. Calendario vacunal completo.
Varicela a los 9 años de edad. Menarquia a los 13 años. No dismenorrea. Menstruaciones 6/30.Antecedentes familiares:
Segundo hijo de padres sanos. Abuela rama materna diabetes mellitus tipo II. Abuelo rama paterna hipertensión arterial.

Examen físico
Peso 64.6 kg (Pc 90-97). Talla 172 cm (Pc 97). Buen estado general.
Piel:
Palidez cutánea, normotérmica, seca, sin pliegue cutáneo prolongado cuando se pellizca, normohídrica, lisa, de turgencia, elasticidad, grosor y movilidadnormales, con buena higiene. Rash malar en alas de mariposa.
Mucosas: húmedas, normocoloreadas.
Lesiones eritematosas de aspecto vasculítico en dedos de las ambas manos –lupus pernio–. Acrocianosis. Aparato locomotor con movilidad conservada, sin signos de artritis. No adenopatías laterocervicales, axilares ni inguinales.
Tórax:
Simétrico, normoexpansible, vibraciones vocales conservadas, Ruidosrespiratorios normofonéticos, sin agregados. FR: 16 rpm.
Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos. FC: 74 lpm, TA 110/60 mm Hg.
Abdomen:
Plano, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda.
No hepato ni esplenomegalia. No se palpan masas patológicas.
Tejido celular subcutáneo:
No infiltrado. No edemas en miembros inferiores.
Desarrollo puberal estadio M5 y P5 de Tanner.Genitourinario:
Genitales externos femeninos normales. Resto de exploración normal.

Exámenes complementarios
07/06/2011
Sangre:
Hematies: 3.740.000/mm3 Hb.: 11.7 g/100 ml Hto.: 33%. VCM 85 u3. HCM 31.7 pg. CHCM 37.1%. Leucocitos: 3.700/mm3.
Fórmula leucocitaria: N 68%, L 26%, M 5%, E 1%.
Plaquetas: 170.000/mm3. V.S.G.: 85 mm/1ª hora.
Glicemia: 83 mg/dl
Colesterol: 185 mg/dl
Creatininaplasmática: 0.7 mg/dl.
Proteinas totales: 7.2 g/dl.
Albúmina: 4.4 g/dl.
Gammaglobulina: 24%. Cociente A/G: 1.6 g/dl.
IgG: 1456 mg/dl, IgA: 115 mg/dl, IgM: 129 mg/dl, IgE: 1.5 mg/dl.
Hierro: 26 μg/dl. Capacidad fijación libre: 234 μg/dl.
Ferritina: 40 ng/ml.
Test de Latex: negativo.
VDRL: negativo.
TSH basal: 1.39 μU/ml.
15/06/2011 (Interconsulta con reumatología)
Fracción C3 delcomplemento: 62 mg/dl. Fracción C4 del complemento: 8 mg/dl.
Anticuerpos Antinucleares (ANA): positivos, patrón homogéneo y moteado, título 1/
640, con:
* Anticuerpos Anti-DNA (ELISA): positivos de 264.4 UI/ml.
* Anticuerpos Antirribonucleoproteina (anti-RNP) (ELISA): positivo >300 UI/ml.
* Anticuerpos Anti-Sm, Anti-Ro y Anti-La: negativos.
* Anticoagulante Lúpico: positivo.
* Anticuerposanticardiolipinas (ACA) tipo IgG positivo débil (26.4 GPL), tipo IgM negativo.

Orina:
Densidad: 1020 pH: 5 Anormales: no Sedimento: 8-10 leucocitos/campo. Urinocultivo: negativo.
Diuresis: 1250 ml/24 horas. En orina de 24 horas: Proteínas: no contiene, Na: 118 mEq, K: 57 mEq, Calcio: 51.8 mg, Ácido úrico: 851 mg, Creatinina: 114 g.
Aclaramiento de creatinina: 140 ml/mn.

Radiografía de torax AP y...