Caso de estudio

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  • Publicado : 12 de marzo de 2012
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Introducción
Como parte del curso ENFE 4032- Enfermería Médico Quirúrgico de la profesora A. Matos, es requisito la preparación de un caso de estudio, basado en un paciente seleccionado en el Hospital de la Concepción en el cual se llevo a cabo la práctica clínica por el pasado semestre.
El paciente R.S.C., masculino de 62 años de edad, casado con R.S.P., puertorriqueño, oriundo del pueblode Cabo Rojo (Puerto Real) y practicante de la religión Católica. El mismo presenta alergias al medicamento Reglan. Sin embargo no presenta ninguna reacción alérgica a insectos y alimentos. Escolaridad mayor adquirida es de 6to grado.

Estimado de Salud
La información fue adquirida por parte del paciente, admitido el pasado 20 de marzo de 2011 a las 10:25 p.m. por emesis y diarreas. El mismorefiere haberse sentido bien al salir del hospital, pero al llegar a su hogar, estos problemas comenzaron. Estos a causa de una realización de colostomía realizada el pasado 14 de marzo de 2011 por una obstrucción intestinal parcial. Entre las manifestaciones presentadas por la paciente durante la evolución de la condición médica, se encuentra dolor en el área del abdomen, en el cuadrante superiorderecho e izquierdo reflejando en una escala del 0-10, un 9. El paciente expresa e identifica el dolor y la hospitalización como fuentes de estrés y ansiedad.
El paciente refiere no ser fumador, no ingerir bebidas alcohólicas y no utilizar sustancias controladas. El mismo sufre de hipertensión. El había sido hospitalizado anteriormente y se le realizo anteriormente una operación en su manoderecha. El padre del paciente murió a casusa de cáncer en el hígado, y el cual fue detectado demasiado tarde. La madre de la paciente aún con vida padece de hipertensión y es sobreviviente de cáncer de seno. Refiere no sufrir de algún problema emocional o enfermedad mental o recibir ayuda profesional para los mismos. El paciente posee todas sus inmunizaciones. El paciente expresa llevar acabo una dieta especial debido al procedimiento de colostomía que se le realizo, pero que anteriormente comía de todo. No lleva acabo actividad física regularmente y no realiza prácticas de medicina alterna.

Revisión de Sistemas
Paciente acepta tener debilidad y estar delgado. Niega picor, erupciones, lecciones en la piel, ictericia, sangrado, cambios en el pelo o cambios en las uñas. Aceptala utilización de espejuelos y niega descarga de secreciones en los ojos, enrojecimiento, dolor, visión doble, lagrimación excesiva, glaucoma o cataratas. Niega dolor, descargas en el oido, tinitus, pérdida de audición, infecciones, vértigo o la utilización de aparatos auditivos. El paciente niega epistasis, obstrucción nasal, problemas de senos nasales, resfriados frecuentes o descargasanormales en la nariz. Acepta tener dolor y resequedad en la garganta y niega dolor en los dientes, laringitis frecuente, halitosis y pérdida en dentadura. Niega tener hinchazón en el cuello y niega bocio, dolor en el cuello, disfagia, ronquera o edema. El paciente niega tener tos seca y que la misma sea productiva con sangrado. Niega también, tuberculosis, pleuritis, dolor al respirar o disnea.Niega tener palpitaciones, sudoración, fiebre reumática, edema, soplo, tromboflebitis y tos nocturna. Refiere tener herbederas, nauseas, vomito, diarrea e intolerancia a alimentos. La paciente niega tener calambre en las piernas y niega trombos en las piernas, claudicación intermitente, venas varicosas, deformidades, gota. Refiere que en ocasiones presenta dolor en las articulaciones, dolor decabeza y sentirse soñoliento.

Exámen Físico
Paciente se observa alerta en tiempo, lugar y espacio. SV T: 37.6 C, P: 78/min, R: 18/min, BP: 140/70mmhg. Escala de dolor 0-10 paciente refiere 9. Apertura de los ojos es espontanea. La mejor respuesta verbal se demuestra con paciente orientado y comunicativo. Mejor respuesta motora reflejada por el paciente obedece órdenes verbales. En...
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