Caso oftalmo

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UNIVERSIDAD TECNICA DE AMBATO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA

ONCEAVO SEMESTRE

OFTALMOLOGIA

TEMA: HISTORIA CLINICA DE OFTALMOLOGIA

ANA MERCEDES AVILA CH.

DR.NUÑEZ

HISTORIA CLINICA RECOPILADA DEL HOSPITAL DEL IEES

DATOS DE FILIACION

Fiallos Aleaga Leonidas Antonio, 36 años de edad, soltero, nace y reside en Tisaleo, cantón Ambato, de ocupaciónEmpleado de Ferreteria. N- de Historia Clínica 51526.

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente que desde hace 13 años se hace atender en esta casa de salud.

Su primer motivo de consulta es por presentarnáuseas, mareo, cefalea de gran intensidad, zumbidos en ambos oídos, dolor precordial.

APP: gastritis

APF: padre HTA

Madre fallece por infarto cardíaco

Al examen físico presenta:Pulmones: murmullo vesicular presente, claros.

Corazón: R1 yR2 rítmicos, no soplos.

FC: 80x´.

PA: 160/90

Extremidades: normales sin edema.

* Se solicita exámenes de rutina y unainterconsulta a Oftalmología

19 de septiembre 1995: exámenes dentro de parámetros normales.

OFTALMOLOGÍA:

6 de Noviembre /95

Motivo de consulta: Mareo y visión opaca.

Fondo de ojo: normalDP:64

Relación cúpula – papila 0.9

08 de Mayo/2008

Motivo de Consulta:

Proptosis ocular de ojo derecho desde hace 1 mes, sin causa aparente.

Agudeza Visual: ojo derecho: 0.9 SI 20/20Ojo izquierdo: 0.9 SL 20/20

TONOMETRÍA: OD: 17.3

OI: 17.3

Movimientos oculares: conservados

Reflejos pupilares conservados.

BM:hiperemia bulbar AO ++

Diagnóstico:

PROPTOSIS AXIAL EVIDENTE DEL OJO DERECHO CON APERTURA DE HENDIDURA PALPEBRAL.

TRATAMIENTO:

Prednefrin VID por 10 días.

Rx de cráneo

Exámenes delaboratorio + pruebas tiroideas.

RESULTADOS:

Hematocrito: 55%

Hemoglobina 18.6 g%

Recuento de Leucocitos 6800 mm

Segmentados 61%

Linfocitos 36%

Eosinófilos: 2%

Monocitos: 1%...
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