Casos clinicos

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CASO CLINICO
PRESENTADO EL 31 DE AGOSTO DE 2011

FICHA DE IDENTIFICACION:
Nombre: H.G.C
Edad: 78 años
Sexo: femenino
Nacionalidad: mexicana
Edo. Civil: casada
Ocupación: ama de casa
Lugar de Origen: Torreón Coahuila
Domicilio: domicilio sierra mojada
Persona responsable: hija
Piso (servicio) : URGENCIAS
Fecha de ingreso: 04/ 09 / 11
Hora deingreso: 18 HRS
Probable Diagnostico: fractura de pelvis izquierda

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia el día 4 aproximadamente a las 13:00 sufre caída de su propia altura, provocándole dolor intenso, incapacidad funcional para la deambulación, aumento de volumen(++) es traída por familiares a urgencias donde se recibe paciente se explora y se corrobora fractura bajo rx cadera izquierda.Finalmente se coloca tracción cutánea con 3 kg de peso.

EXAMEN FISICO

paciente orientado en sus 3 esferas , con buena coloración y buena hidratación de tegumentos, sin exostosis con buena implantación de cabello, cuello cilíndrico sin adenopatías palpables, tráquea movible, campos pulmonares ventilados, ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad, abdomen blando no doloroso , no palpovisceromegalias, ruidos intestinales presentes, pelvis estable valorada bajo maniobra apertura y cierre, extremidades torácica derecha e izquierda sin datos patológicos, extremidad pélvica derecha normal, extremidad pélvica izquierda a nivel de cadera izquierda presenta aumento de volumen (++), no aprecio equimosis ni hematomas, dolor intenso al reposo, flexión de muslo sobre cadera , rotación externade miembro pélvico izquierdo , con acortamiento de extremidad aproximadamente 1-2 cm comparado al contralateral.

NOTA DE VALORACIÓN DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

Paciente sexo femenino de 78 años de edad la cual es traída por familiares tras sufrir caída de su propia altura.
AHF sin datos de importancia para su padecimiento.
APNP: habita en el ejido sierra mojada, casa propia la cualcuenta con todos los servicios intradomicialiarios.
APP: tabaquismo y alcoholismo (-), resto de toxicomanías negadas, quirúrgicos negados, transfusionales (pos) , fracturas previas(pos para fractura de tobillo derecho) alérgicos negados, dm 2 (-), HTA(positivo de larga evolución, tratamiento a base de enalapril )

EXÁMENES DIAGNÓSTICOS

Rx.: Presenta una solución d continuidad a nivel de lacadera izquierda pertrocanterea de trazo completo, con desplazamiento, rotación, no cabalgamiento con avulsión de trocánter menor izquierdo.

DIAGNOSTICO

Fractura de cadera izquierda (TRONZO TIPO III)

INDICACIONES Y TRATAMIENTO

* Dieta para hipertenso
* Medicamentos. 
Ketorolaco 30 mgs iv cada 8 horas
Fragmin 5000 ui sc 24 horas
Omeprazol 40 ui sc c24 horas
Enalapril tableta viaoral 1 cada 12 horas.
* Rx de control
* Tracción cutánea de 3 kg de peso
* Lab control
* Pasa a piso TyO cirugía mujeres.

OPINION PERSONAL

la paciente de 78 años cursa con un cuadro de dolor intenso, edema e incapacidad para la deambulación, después de realizarse, historia clínica, examen físico, radiografías y exámenes de laboratorio, se encuentra que la paciente tiene unafractura de cadera, la cual es tratada en el departamento de urgencias con tracción cutánea y carga de 3kg.

Encontramos también un problema de diabetes el cual al parecer se encuentra controlado ya que la paciente utiliza tratamiento y el examen de glucosa arroja resultados normales, la paciente también tiene problemas de HTA .

En mi opinión. El primer paso después de diagnosticar lafractura es dar un tratamiento inmediato analgésico, mientras se realiza una inmovilización temporal hasta que sea tratada por el departamento de traumatología.

Después tenemos que decidir entre una opción conservadora y una opción quirúrgica. Pero ya que el tratamiento conservador es raras veces aplicado en la actualidad dados sus pobres resultados e incluso actualmente se descarta como una...
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