Cedula De Valoracion

Guía de valoración según patrones funcionales de salud
Fecha._________________
Fecha de ingreso: _________________
Nombre: ___________________________________________Género:____________ Edad: ____________________________________Estado Civil: _________________ Escolaridad: _________________________Ocupación Actual: ___________________ ocupaciones anteriores:_________________________________________________ Religión: _________________Domicilio: ____________________________________ _______________________________________________Teléfono: ______________ numero de afiliación: ______________________________Servicio: _______________ Cama: _______________Ingreso Económico Familiar Mensual: __________________ Motivo de visita o principal problema:_______________________________________ Diagnostico Medico._____________________________________________________ Tratamiento Medico Actual: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes:
Enfermedades Anteriores: __________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Historia Familiar de Enfermedad: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Historia de enfermedad Actual: _______________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

I. PATRÓN PERCEPCIÓN / MANTENIMIENTO DE LA SALUD.Especificar:
Servicios con los que cuenta la casa-habitación: ______________________________ _____________________________________________________________________
Características higiénicas de la vivienda: ____________________________________ _____________________________________________________________________ Hábitos higiénicos que practica el usuario en el hogar: ______________________________________________________________________________________________ Contacto con enfermos infecto-contagiosos ( ) en caso afirmativo, especificar: _____________________________________________________________________ Contacto con animales domésticos ( ) ¿Cuál?____________________________________________________________________________________________________ Existencia de hacinamiento en el hogar: ( )

Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral ( ), ¿Cuáles? __________________________________________________________________________________________________________________________________________ Existencia de alteraciones físicas o mentales que puedan desencadenar unaccidente ( ), ¿Cuáles?_________________________________________________________ Percepción sobre su estado de salud habitual: _______________________________ _____________________________________________________________________ Interés del anciano por el cuidado de su salud ( ), En caso negativo ¿Por qué?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________ Asistencia periódica al médico ( ), En caso negativo ¿Por qué?_________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ Tratamiento médico en el hogar ( ), ¿Cuál? _________________________________...