Cetoacidosis

Páginas: 6 (1258 palabras) Publicado: 2 de agosto de 2011
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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo terapéutico de la cetoacidosis diabética y del síndrome hiperglucémico hiperosmolar
O. Sánchez-Vilar y J.L. Herrera Pombo
Servicio de Endocrinología. Fundación JiménezDíaz. UAM. Madrid.

Introducción ..........................................................................................................................................................
El tratamiento de la cetoacidosis diabética (CAD) y del síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH) requiere la corrección de la deshidratación, la hiperglucemia y las alteraciones electrolíticas, siendoimprescindible una estrecha vigilancia del paciente. En las figuras 1 y 2 se resume el planteamiento terapéutico de estas situaciones.

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Hidratación
El objetivo de la hidratación es expandir el volumen extracelular yrestablecer la perfusión renal. En los pacientes adultos y en ausencia de problemas cardíacos se recomienda la infusión de suero salino isotónico a ritmo de 15-20 ml/kg/h durante la primera hora (aproximadamente 1-1,5 l). Posteriormente, la elección del suero a infundir depende del estado de hidratación, los niveles de electrolitos y de la diuresis. Si el sodio corregido es normal o alto se usasuero salino hipotónico (a 4-14 ml/kg/h), mientras que si permanece bajo se continúa con salino isotónico. Una vez asegurada la diuresis, debe añadirse potasio a la infusión. Durante la rehidratación es fundamental la valoración estrecha del paciente (tensión arterial, diuresis, situación clínica...). En las primeras 24 horas deben corregirse los déficits estimados, con la precaución de que elcambio en la osmolaridad plasmática no debe ser mayor de 3 mOsm/kgH/h1. En el SHH continúa siendo un tema debatido cuál es el mejor tipo de suero a infundir así como su velocidad de administración. Algunos autores prefieren emplear suero salino hipotónico desde el principio si la osmolaridad efectiva es >320 mOsm/kg H2O, mientras que otros prefieren iniciar el tratamiento con salino isotónico como enla CAD. Cuando la glucemia desciende por debajo de 250 mg/dl en la CAD y de 300 mg/dl en las SHH debe añadirse dextrosa, generalmente al 5% para mantener la glucemia. En los pacientes pediátricos hay que ser especialmente cuidadosos en la rehidratación por el riesgo de edema cerebral que puede asociarse con la administración rápida de fluidos. En la primera hora se emplea suero salino isotónico auna velocidad de 10-20 ml/kg/h. Se recomienda que la reexpansión inicial no sobrepase los 50 ml/kg en las primeras cuatro horas de tratamiento. El déficit de fluidos debe corregirse durante las 48 primeras horas. En general, esto se con1018
Medicine 2004; 9(16): 1018-1021

sigue con la infusión de salino isotónico a una velocidad de 5 ml/kg/h sin que el descenso de la osmolaridad sea mayor de 3mOsm/kg H2O/h. Al igual que en los adultos, debe infundirse potasio en cuanto se asegure una diuresis adecuada y añadirse dextrosa al 5% cuando la glucemia es de unos 250 mg/dl. El nivel de conciencia debe evaluarse frecuentemente para identificar posibles cambios que puedan deberse a una sobrecarga hídrica y conducir a edema cerebral sintomático2.

Insulina
La vía de elección para laadministración de insulina en la CAD y en SHH es la intravenosa y de forma continua. Sólo en casos de CAD leves podría emplearse la vía subcutánea o intramuscular. Antes de iniciar el tratamiento con insulina es necesario comprobar que el paciente no presenta hipopotasemia (K+ 3,3 mEq/l

pH < 6,9

pH 6,9-7

pH > 7

Shock hipovolémico

Shock cardiogénico

Insulina regular: bolo 0,15 U/kg...
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