chile

CERTIFICACIÓN DE AFILIACIÓN BENEFICIARIO
El señor(a) INGRID CAROLINA MURCIA PALACIOS identificado(a) con Tarjeta Identidad número 94111508791, presenta los
siguientes datos referente al PlanObligatorio de Salud POS en nuestra EPS.
Información del Cotizante

Afiliado Cotizante:

Blanca Matilde Palacios Sanchez

Número Identificación:

51742713

Tipo Documento:

CédulaCiudadanía

Fecha Afiliación dd/mm/aaaa:

12/08/2010

Tipo Cotizante:

Independiente

Estado Actual Cotizante:

VIGENTES

Razón de Estado:

Al día - empleador pago al día

Fecha deRetiro (dd/mm/aaaa):

Documento Aportante
51742713

Razón Social Aportante
BLANCA MATILDE PALACIOS SANCHEZ

Información del Beneficiario

Afiliado Beneficiario:

Ingrid CarolinaMurcia Palacios

Número Identificación:

94111508791

Tipo Documento:

Tarjeta Identidad

FechaAfiliación (dd/mm/aaaa) 12/08/2010
VIGENTES

Estado Actual Beneficiario:
Fecha de Retiro(dd/mm/aaaa

Razón de Estado:

Al día - empleador pago al día

Parentesco Beneficiari HIJO

Señor Cotizante por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice laactualización de los mismos comunicándose con
los siguientes teléfonos: en Bogotá: 6511000 y en el resto del país 018000120096. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516

Se firma y expide en BogotáD.C. a los 17 dias del mes de Julio de 2013, a solicitud del interesado.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIÓN**
SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE ELTRASLADO DE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56

Cordialmente

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Digitally signed by ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD ORGANISMO COOPERATIVO SALUDCOOPDate: 2013.07.17 11:31:41 -05:00
Reason: Autor del documento.
Location: Bogotá, Colombia

ADRIANA MARIA CONTRERAS OTALORA
DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES
Elaboro Servicios en Linea