Ciencia

Apellido y nombre: amaya

Edad: 42 años

Sexo: Femenino

Estado civil: concuvina

Religión: Católica

Ocupación: Ama de casa

Nacionalidad: argentina

Domicilio: retiro (Capital Federal)

Idioma: Castellano

Grupo familiar: tiene cinco hijos

Alergias: no refiere

Obra social: no posee

Historia clínica nº: Cama nº: 50 Servicio: cirugia (internacion)

Motivo deinternacion: dolor en abdomen irradiado a zona lumbar

Fecha: 02/06

Diagnostico medico presuntivo: colecistitis aguda

Modo de ingreso: Guardia Acompañada por: su marido

Forma de ingreso: deambulando

Internaciones anteriores: 5

Motivo de internacion: cinco partos

Hábitos: fumadora

VALORACIÓN SEGÚN ACTIVIDADES VITALES

EXAMEN FISICO

INSPECCION GENERAL:

La paciente se encuentralucida, orientada en tiempo, espacio y persona; esta alerta y se comunica verbalmente con lenguaje normal. Su visión y audición están conservadas. Del control de signos vitales se obtiene que, su frecuencia respiratoria es de 14 respiraciones por minuto, eupnea (si las r.p.m se encuentran entre 12 - 20), ritmo regular, amplitud y simetría conservadas, sin uso de músculos accesorios. El pulso es defrecuencia 54 pulsaciones por minuto (bradisfigmia si las p.p.m son menores a 60) ritmo regular, tensión blanda. La presión arterial es de 110 mmHg de presión sistólica 50 mmHg de presión diastolica, se encuentra normal. Temperatura 36,2ºC dentro de rangos normales. Su peso es de 82kg y su talla es de 1,60m; Indice de masa corporal: 19,53kg/m2.

CABEZA Y CUELLO:

Forma y simetría cefálicasconservadas, pabellones auriculares conservados, forma y simetría de nariz conservada, narinas permeables; piezas dentarías postizas en buen estado, mucosas conservan humedad y coloración. Estructura cervical normal, tamaño de vasos cervicales normales, pulsos palpables y normales. No manifiesta dolor.

TORAX:

Simetría y forma toraxica conservada, al auscultar los campos pulmonares se percibebuena entrada de aire en ambos pulmones, con ausencia de ruidos adventicios, se ausculta 1º ruido cardiaco (sístole) y 2º ruido cardiaco (diástole) en los focos: aortico, pulmonar, tricuspideo y mitral. Glándulas mamarias simétricas y sin lesión. No manifiesta dolor.

ABDOMEN:

Blando, depresible, a la palpación, la paciente manifiesta leve molestia en flanco izquierdo refiere ser constipadahabitual, se auscultan ruidos hidroaereos en regiones abdominales.

REGION PELVICA:

No presenta globo vesical, catarsis infrecuente pero sin dificultad, semisólido de coloración normal, según refiere la paciente. No presenta lesión en genitales,

MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES

Piel de coloración pálida, conserva humedad, temperatura calida, presenta vía periférica permeable en miembrosuperior izquierdo no presenta lesiones. Ausencia de edema. Pulsos periféricos palpables y normales.

Indicaciones médicas
1. CSV

2. Omeprazol 20mg/dia VO

LABORATORIO: SANGRE

Hemograma: Hematocrito: 20%

Hemoglobina: 8,4g/ml

Glóbulos Blancos: 10000/mm2

Plaquetas: 200000/mm

Ionograma: Glucemia: 97mg/dl

Sodio 142mEq/l

Potasio: 5,2mEq/l

Ferremia: 50&µg/dl

Gasometríaarterial: Saturación arterial de oxigeno: 95%

ph: 7,40

pCO2: 24mmHg

pO2: 108mmHg

Bicarbonato: 15mEq/l

Equilibrio acido/base: -9,5mEq/l

Diagnósticos reales
Patrón respiratorio ineficaz relacionado con cansancio muscular manifestado por dificultad respiratoria, taquipnea, disminución de la profundidad de las respiraciones.

OBJETIVO: La paciente lograra mejorar su patrónrespiratorio (frecuencia y profundidad), a corto plazo.

INTERVENCIONES

1. Posicionar la cabecera del paciente a 45º (posición fowler)

FUNDAMENTO

La posición Fowler inicia el tratamiento de problemas respiratorios, puesto que con ella se logra la máxima expansión torácica, ya que así el contenido abdominal no ejerce resistencia, y el principal músculo inspiratorio, el diafragma realiza menos...