Ciencias

DATOS FILIATORIOS:
Apellido y Nombre: Zuñiga Cardenas Eliberto Gonzalino
Edad:79 años Sexo: M
Ocupación: Jubilado
Número de Historia: SN
Estado Civil: casado
Grado de Instrucción: Primariaincompleta Religión: Católica

MOTIVO DE CONSULTA:
Perdida de estado de conciencia

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:
Familiares del paciente refieren que una semana antes del ingreso el pacientepresenta epigastralgia de moderada intensidad tipo urente atribuyendo esto a la medicación que toma para la HTA, por lo que abandona dicha medicación presentando leve mejoría. Once horas antes delingreso presenta de forma súbita alteración del estado de conciencia sin ninguna causa aparente. Al recuperar la conciencia presenta hemiplejia de lado derecho y desviación de la comisura labial izquierdaa ese mismo lado, sumándose también amnesia retrograda.
REAS:
Vejiga neurogenica

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
Dx HTA hace 10 años.
Dx de fibrilación auricular hace 5 años
Dx debronquitis crónica hace 15 años
Dx de hipotiroidismo hace 4 años
Dx adenoma hipofisiario hace 4 años

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
No refiere

ANTECEDENTES PERSONALES:
1) Hábitos Tóxicos:Alcohol: no refiere
Tabaco: no refiere
2) Hábitos fisiológicos: sin alteración

CONDICION SOCIO-ECONOMICA
Vive en casa propia con todos los servicios básicos-Riesgo bajo
FUENTE
Indirecta
EXAMENFISICO:
Signos Vitales: TA: 120/80 FR: 24rxm PULSO: 76lxm Temp: 37,4
INSPECCION GENERAL:
-Apariencia: Mala -Actividad psicomotora: Disminuida
-Actitud: Decúbito dorsal activo-Est Nutricional: sobrepeso.
-Facies: Senil - Biotipo: Picnico, mientras se efectúa la entrevista o durante la exploración, nos proporcionará DATOS:

- datos acerca del aspecto físico, talla,obesidad, delgadez, coloración y alteraciones cutáneas, actitud espontánea, nivel de vigilancia, orientación temporo-espacial, reacciones emocionales, lenguaje, memoria, capacidad intelectual y...