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UNIVERSIDAD DE ORIENTE.
NUCLEO ANZOATEGUI.
DEPARRAMENTO DE MEDICINA INTERNA.
CATEDRA MEDICINA II.

HOSPITAL “DR. DOMINGO GUZMÁN LANDER”
BACHILLER: PARADA M. YERIVY B.

HISTORIA CLINICA.
PARTE I
* IDENTIFICACIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS: López Rosario Ramón.
SEXO: Masculino.
EDAD: 60 años.
CEDULA DE IDENTIDAD: 4.500.781
ESTADO CIVIL: Casado.
OCUPACION: Libre ejercicio,constructor, albañil.
LUGAR DE NACIMIENTO: Anaco.
FECHA DE NACIMIENTO: 4 septiembre de 1951
NACIONALIDAD: Venezolano
DIRECCION COMPLETA: Zona industrial, Barrio Las Delicias, Calle Erinoco, parte alta, casa sin número, Puerto la cruz.
AVISAR EN CASO DE EMERGENCIA A: Zulema Márquez Malavé.
PARENTESCO: Esposa
DIRECCION COMPLETA: La misma.

FECHA DE INGRESO: 05/11/2010HORA: 7:00am

MOTIVO DE CONSULTA: Dificultad para respirar.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente masculino de 60años de edad, fumador desde los 15 años hasta los 40 años con un consumo de 52 paquetes/año aproximadamente, trabajador en construcción con exposición al cemento, cal, polvo y olores fuertes como pintura de esmalte y caucho, sin uso de protección, 6 meses por añosaproximadamente durante 15 años, Hipertensión arterial sistémica desde el 2008, tratada con Captopril 0,25 mg, y antecedente de asma desde los 8 años de edad, no controlada, ameritando 4 hospitalizaciones por exacerbación del asma en el presente año, ultima crisis en septiembre del 2010, tratada con hidrocortisona y berudual sin hospitalización. Quien refiere inicio de enfermedad actual a finales deoctubre 2010 cuando presenta disnea que progresa de grandes a pequeños esfuerzos en dos semanas, atenando con nebulizaciones en numero de 6 veces al día, sin exacerbantes, concomitantemente sibilantes de alta tonalidad, tos seca de severa intensidad, sin predominio horario, duración variable, sin atenuantes, sin exacerbantes, dolor torácico generalizado, de severa intensidad, carácter opresivo,irradiado hacia ambos flancos, atenuado parcialmente con acetaminofen, exacerbado al toser, y disminución del apetito, con persistencia y aumento de su sintomatología, acude a facultativo el 5/11/2010, donde previa evolución se decide su ingreso.

DIAGNOSTICOS SINDROMATICOS.

1. Asma no controlada en exacerbación.

PERTINENTES POSITIVOS | PERTINENTE NEGATICOS |
Antecedente de asma nocontrolada. | Disminución de peso. |
Hospitalizaciones seguidas por exacerbación del asma. | |
Exposición a alérgenos. | |
Disnea progresiva. | |
Tos seca. | |
Sibilantes. | |
Opresión torácica. | |
Disminución del apetito | |
Antecedente de Fumador. | |

*No controlada. Justificación.
No es tratada.
Presenta síntomas diurnos, más de dos veces por semana.
Presentaalguna limitación de actividades.
Algunos síntomas nocturnos que pueden llegar a despertar al paciente.
Necesidad de medicamento rescate más de dos veces por semana.
Exacerbaciones hasta una vez por semana.

2. Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica.

PERTINENTES POSITIVOS | PERTINENTES NEGATIVOS. |
Antecedente de fumador. | Tos crónica productiva. |
Exposición a alérgenos. | |Edad. | |
Disnea progresiva. | |
Sibilantes. | |
Opresión torácica. | |
Disminución del apetito. | |

3. Bronquiectasia.

PERTINENTE POSITIVOS | PERTINENTE NEGATIVOS |
Edad variable. | Hemoptisis. |
Disnea. | Expectoración mucopurulenta. |
Sibilantes. | Antecedente de TBC pulmonar o neumonía aguda. |
Tos. | Fiebre recurrente. |
| Broncorrea. |

4. Bronquitisaguda.

PERTINENTE POSITIVOS | PERTINENTES NEGATIVOS |
Tos seca. | Fiebre. |
Disnea. | Malestar general. |
Sibilantes. | |

5. Neumonía.

PERTINENTE POSITIVOS | PERTIENTES NEGATIVOS |
Disnea. | Tos productiva. |
Sibilantes. | Fiebre. |
Dolor torácico. | Escalofríos. |
| Confusión mental. |

HISTORIA CLINICA.
PARTE II
* ANTECEDENTES PERSONALES
Alergia al fármaco...
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