Ciencias
Declaración en español:
Información de la cuenta y transacción
a. Nombre y dos apellidos:
b. Número de cuenta:
c. Cantidad de la transacción:
d. Fecha dela transacción:
e. Compañía que origina la transacción:
Debito _____ Crédito _____
Yo ____, declaró que he examinado el estado de cuenta enviado u otra notificación de First Bankrelacionada a la transacción antes descrita y que la misma a mi mejor entendimiento es errónea por la siguiente razón:
____ No he autorizado a la compañía antes descrita a debitar a mi cuenta. (Estaselección significa que la transferencia electrónica que usted reclama no fue autorizada. Con esta selección se detiene esta transacción en el futuro).
____ Revoque la autorización a la compañía para iniciarla transacción antes descrita. (Con esta selección usted solicita que se bloquee esta transacción en el futuro. Es requisito que usted haya revocado previamente su autorización de la transacciónprogramada con el comercio.)
___ La transacción fue procesada antes de la fecha autorizada. La fecha autorizada es _______________________. (Esta selección no detiene las transacciones futurasprogramadas a su cuenta.)
____ La transacción a mi cuenta fue por una cantidad diferente a la que autorice. (Esta selección no detiene las transacciones futuras programadas a su cuenta.)
____ Otra(Especifique el error o indique si necesita información adicional de una transferencia electrónica de fondos.) _________________________________________________________________________________
Yo ademásdeclaro y certifico que la reclamación antes descrita no fue originada con algún intento fraudulento por mí, en mi presentación o por alguna persona en complicidad conmigo y no he obtenido beneficiopropio. La firma abajo es mi propia firma.
Fecha: ____________________ Firma: ___________________________
Declaración en inglés:
Account and Transaction...
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