CLAP 1563

Publicación CLAP/SMR Nº 1563

Junio 2007

SISTEMA INFORMATICO PERINATAL
HISTORIA CLINICA PERINATAL

Instrucciones de llenado y
definición de términos
Fescina RH
Butrón B
De Mucio B
Martínez G
Díaz Rossello JL
Camacho V
Simini F
Mainero L

Centro Latinoamericano de Perinatología / Salud de la Mujer y Reproductiva
CLAP/SMR
Salud de la Familia y de la Comunidad
Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud
www.clap.ops-oms.org
postmaster@clap.ops-oms.org

Publicación Científica CLAP/SMR 1563

Montevieo - URUGUAY - Mayo 2007

Centro Latinoamericano de Perinatología / Salud de la Mujer y Reproductiva - CLAP/SMR
Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud - OPS/OMS
Casilla de correo 627, 11000 Montevideo, Uruguay
Teléfono: +598 2 4872929, Fax: +598 2 487 2593
postmaster@clap.ops-oms.org
www.clap.ops-oms.org
SISTEMA INFORMATICO PERINATAL
Historia Clínica Perinatal
Instrucciones de llenado y definición de términos
Publicación Científica CLAP/SMR 1563
Junio 2007
ISBN 978-9974-622-32-6
Diseño gráfico: Juan Carlos Iglesias

Los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas han planteado
un gran desafío referente almonitoreo de los indicadores de las metas relacionadas con la salud sexual y reproductiva. Los sistemas de información deben
estar orientados a facilitar el cumplimiento de estos compromisos además de
garantizar la calidad de las prestaciones que se brindan. Esta calidad de la
atención se sustenta en la organización de los servicios y en un sistema de
información adecuado que debe contar con unaHistoria Clínica apropiada y un
flujo de la información que garantice a quien atienda el caso en el lugar y momento en que lo haga, que todos los datos necesarios para el correcto manejo
estén en su poder.
La Historia Clínica deberá facilitar la atención, el monitoreo y la supervisión del
cumplimiento de las normas, de tal manera que el sistema de salud cuente con
información precisa y oportuna parala toma de decisiones.
La riqueza de datos contenidos en la Historia Clínica Perinatal permite constituir el banco de datos más valioso con que cuenta el equipo de salud, ya sea
para conocer las características de la población prestataria, evaluar los resultados de la atención brindada, identificar los problemas prioritarios, monitorizar
indicadores claves y realizar investigaciones operacionales yepidemiológicas.
El Sistema Informático Perinatal (SIP) ideado por el CLAP/SMR en 1983, incluye
un programa de computación para recoger y analizar la información clínica que
se integra al proceso de atención de la salud en los diferentes niveles de complejidad; está constituido por la Historia Clínica Perinatal (HCP) el partograma,
el Carné Perinatal (CP) y los programas para computadorespersonales.
Los objetivos del SIP son:
• servir de base para planificar la atención
• verificar y seguir la implantación de prácticas basada en evidencias
• unificar la recolección de datos adoptando normas
• facilitar la comunicación entre los diferentes niveles
• obtener localmente estadísticas confiables
• favorecer el cumplimiento de normas
• facilitar la capacitación del personal de salud
•registrar datos de interés legal
• facilitar la auditoria
• caracterizar a la población asistida
• evaluar la calidad de la atención
• categorizar problemas
• realizar investigaciones epidemiológicas operacionales
En este manual se describe en detalle la forma de llenado y la definición e
interpretación de cada una de las variables que presenta la Historia Clínica
Perinatal

Instrucciones de llenado ydefinición de términos



Í N D I C E
Pag
Introducción

3

Contenido del presente manual

5

Secciones de la Historia Clínica Perinatal

10

• IDENTIFICACIÓN

10

• ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y OBSTÉTRICOS

13

• GESTACIÓN ACTUAL

17

• PARTO / ABORTO

31

• PATOLOGÍAS MATERNAS (ENFERMEDADES)

37

• RECIÉN NACIDO

38

• PUERPERIO

41

• EGRESO DEL RECIÉN NACIDO

42

• EGRESO...