clinica

4491355-204470HISTORIA CLINICA
Número de historia clínica: 32240615
Fecha: 09 de Octubre de 2014, hora: 11:00 am
Servicio: Consulta Domiciliaria
Fundación Universitaria San Martin sede Sabaneta
IDENTIFICACIÓN
Nombres y apellidos: María Isabel Villegas Higuita; Documento de identidad: C.C 32240615 de Envigado-Antioquia; Sexo: Mujer; Género: Femenino; Edad: 32 años; Fecha de nacimiento:10 de Diciembre de 1982; Lugar de nacimiento: Medellín - Antioquia; Procedencia: Medellín, Antioquia; Residencia: Sabaneta, Antioquia; Dirección: carrera 42 A- 56 B sur 32, villas del Carmen; Zona: Urbana; Estrato 3 Teléfono: 3781225; Raza: Mestiza; Estado civil: soltera; Número de hijos vivos: 2; Religión: Católica; Grado de escolaridad: Técnica; Ocupación: Estudiante universitaria;Hemoclasificación: O+; Dominancia: Diestra; Régimen de seguridad social en salud: Contributivo; Tipo de afiliación: Cotizante; EPS: Salud total; IPS: Salud Total Envigado.
Acompañante: Nombres y Apellidos: Beatriz del Socorro Higuita Rengifo, Tipo y Número de identificación: Cedula de ciudadanía, 32525983 de Medellín; Dirección: Carrera 42 A 56 B sur 32, Villas del Carmen Sabaneta-Antioquia; Teléfono 3781225;Parentesco: Madre.
FUENTE DE LA HISTORIA: Paciente; confiabilidad alta.
MOTIVO DE CONSULTA: ¨me duele la rodilla derecha¨.
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente con cuadro clínico de 15 días de evolución consistente en dolor en rodilla derecha acompañado de edema el cual se presenta solo al realizar ejercicio físico lo que le limita la movilidad, este mejora con un periodo prolongado de reposo, niegairradiación y dolor en otras articulaciones. Refiere no haber tomado ningún medicamento para el dolor ni haber consultado previamente. Niega trauma local, síntomas respiratorios, eritema, fiebre y dolor a la palpación.
REVISIÓN POR SISTEMAS:
Refiere aparición de área de alopecia generalizada, de aparición insidiosa desde hace aproximadamente 4 años, manifiesta no haber consultado previamente, niconsumir medicamentos para dicho cuadro.
ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos: Refiere haber padecido varicela a los ocho años de edad, No relata haber presentado hepatitis, meningitis, parotiditis, tuberculosis, influenza, crisis nerviosas, hipertensión arterial, diabetes mellitus, ni cardiopatías. Quirúrgicos: Refiere ligadura de trompas, hace aproximadamente 6 años, en la clínica saludtotal Medellín, sin complicaciones y con buena recuperación. Traumáticos: No refiere haber presentado ningún tipo de trauma. Inmunizaciones: Refiere tener todas las vacunas, pero al momento de la consulta no presenta el carné. Alérgicos: Refiere sensibilidad al polvo y a los ácaros, no refiere presentar hipersensibilidad a medicamentos, alimentos ni alérgenos animales ni ambientales. Transfusionales:No refiere haber recibido trasfusiones. Infecciones de trasmisión sexual: Relata haber presentado el virus del papiloma humano hace 7 años, recibió tratamiento consistente en cauterización sin anestesia en la clínica SOMA, sin complicaciones, 3 días de sangrado moderado, el resultado de la biopsia negativo, al día de hoy refiere no estar recibiendo tratamiento. Toxicológicos: No relataantecedentes toxicológicos por cafeína, alcohol, nicotina, aceites ni metales como el plomo. Hospitalarios: Refiere haber sido hospitalizada en el parto de sus dos hijos, el primero en la clínica San Rafael de Itagüí y el segundo en la Clínica Antioquia. Farmacológico: No refiere estar medicada con algún medicamento. Antecedentes ginecoobstétricos/sexuales: Refiere menarca a los 12 años, telarca a los 11años y pubarca a los 11 años, presenta ciclos menstruales 28/4, refiere la última citología en el año 2010 con resultado normal, ultima mamografía en el año 2011 con resultado normal; inicio la vida sexual a los 16 años, actualmente un compañero sexual activo, dos hijos vivos, cero abortos, no planifica ni recibe terapia de sustitución hormonal. En el primer embarazo relata sufrió de infección...