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SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS CON TARJETAS DE CRÉDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJE AL EXTERIOR

FORMA-014e-03 Fecha solicitud: 20/11/2010 Fecha de Impresión:20/11/2010

N° SOLICITUD: 2564246 DATOS DEL USUARIO

CÓDIGO DE SEGURIDAD: 0040359075f761782ea1cea1af89dcbb

PRIMER APELLIDO MONASTERIOS CÉDULA DE IDENTIDAD V-3892122 ESTADO VARGAS
OPERADOR CAMBIARIOAUTORIZADO

SEGUNDO APELLIDO DE LINARES ESTADO CIVIL CASADO(A) N° TELÉFONO 0212-3517614-0414-6753143

PRIMER NOMBRE LISBETH N° PASAPORTE V-3892122 CORREO ELECTRÓNICO lcmluy@yahoo.es

SEGUNDONOMBRE COROMOTO CIUDAD CATIA LA MAR

VENEZUELA
DATOS DEL VIAJE

N° BOLETO DE IDA 0451749307958 N° BOLETO DE VUELTA 0451749307958 MONTO AUTORIZADO (USD) 2500
DECLARACIÓN JURADA

EMISIÓN BOLETO IDA19/11/2010

EMPRESA DE TRANSPORTE LAN AIRLINES

MEDIO DE TRANSPORTE AÉREO MEDIO DE TRANSPORTE AÉREO FECHA LIM.DECLAR.JUR. 07/02/2011

PAÍS DESTINO MÉXICO VISA NO POSEE

EMISIÓN BOLETO VUELTAEMPRESA DE TRANSPORTE 19/11/2010 LAN AIRLINES FECHA IDA VIAJE 14/12/2010 FECHA VUELTA VIAJE 24/12/2010

DEL SOLICITANTE DEL OPERADOR CAMBIARIO El usuario declara que la información contenida en estasolicitud, así El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El cuidadosamente para comprobar que su aparienciacoincide con los usuario autoriza a CADIVI o a quien éste designe a realizar las términos y condiciones previstos en la normativa para efecto de comprobaciones que considere necesarias. El usuariodeclara cualesquiera medidas de control. igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidadcon la normativa cambiaria vigente.

____________________ Firma del solicitante NOMBRE DEL OPERADOR CÓDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA PERSONA N° DE TELÉFONO CONTACTO CORREO ELECTRÓNICO FECHA REC....
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