Confeccion historia clinica medica

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  • Publicado : 16 de mayo de 2011
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Isaac Zigwebile Wana

Motivo de ingreso:

Historia de la enfermedad actual:
Antecedentes patológicos personales:

Asma

Amigdalitis
Alergia
Apendicitis
Anemia
Bronconeumonía
Bronquitis
Blenorragia

Dengue

Difteria
Disentería
Encefalitis
Escarlatina
Enf cerebrovasc
Fiebre tifoidea
Hepatitis
HTA
InfluenzaIctericia
Neumonía
Neoplasias
Parotiditis
Paludismo
Poliomielitis
Parasitismo
Psicopatías
Rubéola
RAA
Sinusitis
Sarampión
Tos ferina
Tuberculosis
Urticaria
Varicela
VIH
Otras

Reacción a medicamentos:(Poner cuales y decir que provoca)

Transfusiones sanguíneas:(fecha y porque)

Traumatismos:(cuales y cuando)

Operaciones: (cuando y de que?)Antecedentes patológicos familiares:

Madre

Padre
Hijo
Esposo
Hermanos

Hábitos tóxicos: café Genero de vida: Horas de trabajo
cigarro Recreación.
alcohol
drogas
Alimentación: BuenaRegular

Mala

Vacunación y carné de salud actualizado

Vivienda: Piso Agua
Techo Baño
Paredes Servicios sanitarios
Zona de residencia

Interrogatorio por aparatos:Respiratorio:
Disnea, tos, expectoración, vomica, hemoptisis, cianosis, dolor (punta de costado aguda o subaguda y neuralgia frenica o intercostal.
Del dolor hay que preguntar: comienzo, duración, intensidad, calidad, síntomas acompañantes, ritmo horario, localización, irradiación, modo de calmarse, evolución en el tiempo. De las demás cosas preguntar frecuencia , cantidad, síntomas acompañantes ,momentos en que ocurre, etc.

Cardiovascular:

Dolor, cianosis, cefalea, disnea, palpitaciones, vértigos, lipotimia, sincope, claudicación intermitente, edema, acroparestesia, epistaxis, calambre, sensación de frialdad, quemante, hormigueo, adormecimiento.
Digestivo:
sialorrea, xerostomia, aftas bucales, bruxismo, halitosis, ardor lingual, alteraciones del, gusto, disfagia, odinosfagia,pirosis, pituita, dolor epigástrico o abdominal, vomito, hematemesis, enterorragia, melena, aereogastria con eructos y aereocolia con flatus, ardor gástrico, hipo, llenura o plenitud gástrica, nauseas, salto epigástrico, constipación, diarreas(numero, características, fetidez, cantidad, calidad, color, síntomas acompañantes), flujo rectal, meteorismo, prurito anal, ardor anal, tenesmo, pujos.Genitourinario:
Dolor, hematuria, nicturia, polaquiuria, disuria, poliuria, oliguria, anuria, tenesmo vesical, incontinencia, retención, cálculos, uretrorragia, erotismo, frigidez, hemospermia, fístulas, eyaculación precoz, orinas turbias, exudación uretral, impotencia.

Ginecológico:

Ultima menstruación, menarquia, primera relación sexual, menopausia, formula menstrual, leucorrea,embarazos, abortos, partos, amenorrea, metrorragia, dolor, bartolinitis, inflamación.

Hemolinfopoyetico:

Adenopatías, púrpuras(petequias, vivices, equimosis, hematomas), bazo, maculas, pápulas, fragilidad capilar, anemia.
Nervioso:
Cefalea, vómitos, traumas craneales, convulsiones, alteraciones de los sentidos, sensitivas, motoras y de la personalidad

Endocrino :

Tiroides,páncreas, hipófisis, paratiroides, suprarrenal, ovario, testículo.

Otros datos:

Astenia, anorexia, perdida de peso, fiebre.
Soma(dolor muscular, articular, artritis, rigidez articular, impotencia, atrofia.

Historia Psicosocial:
1. Nacimiento y desarrollo psicomotor.
2. Datos escolares.
3. Historia Laboral.
4. Adaptabilidad social.
5. Historia psicosexual y matrimonial.
6. (Aquí...
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