Consentimiento informado

Dr. Pedro E. Louge Dr. Julio N. Feierstein Dr Daniel E. Garzón

Nombre del paciente:………………………………………………………………………
Examen solicitado:…………………………………………. FECHA: ……./……../……..

PARA SU SEGURIDAD: Se sugiere leer con cuidado y seguir las siguientes indicaciones en caso de tener que ser sometido a la inyección de contrastes iodados por vía endovenosa.

Los medios de contrasteiodados inyectados en el organismo ayudan a efectuar ciertos diagnósticos durante la realización de la tomografía, exámenes vasculares y de las vías urinarias.
Desgraciadamente, en un pequeño porcentaje de casos pueden ocurrir reacciones como fibrilación ventricular, insuficiencia cardio-respiratoria u otras.
Debemos decirle que en nuestra experiencia personal nunca tuvimos estaslamentables complicaciones y hemos inyectado estas sustancias en miles de pacientes
Si bien tales complicaciones existen, y es honesto de nuestra parte que Ud. conozca, puedan ser prevenidos en gran parte si Ud. Sigue las siguientes indicaciones.

CONTESTE CON SEGURIDAD LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:

Se le efectuó anteriormente estudios de pielografías, angiografías o tomografíascomputadas con contraste endovenoso y durante o después del examen tuvo reacciones o molestias?
SI NO

Es alérgico a drogas o medicamentos?

SI NO

Si contestó SI en algunas de estas preguntas, le sugerimos consultar a un especialista en alergia, que decidirá si podemos efectuarle el estudiosolicitado.

Si contestó NO a las dos, de acuerdo a las recomendaciones de los alergistas modernos, y para su seguridad, trataremos de minimizar los efectos de una posible reacción (si bien sabemos que no es efectivo en la totalidad de los casos), y le sugerimos la siguiente medicación:
Deberá tomar un comprimido de DEXALERGIN cada 8 horas, durante 2 días anteriores al examen, el díadel examen, y el día posterior, más un comprimido de LOREMEX dos días antes, el día del estudio y un día posterior (preferentemente durante la mañana)

CONCURRIR CON 8 HORAS DE AYUNO, 40 MINUTOS ANTES DE SU TURNO.
Firma del paciente:……………………………… D.N.I.:……………………..
(Firma del paciente o familiar responsable, si tuviera incapacidad, que ratifica la aceptación del estudio contrastado)Dr. Pedro E. Louge Dr. Julio N. Feierstein Dr Daniel E. Garzón

DIAGNOSTICO TESLA S.R.L.

SERVICIO DE RADIODIAGNOSTICO

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Nombre del paciente:………………………...............................................................

El abajo firmante consiente y autoriza a la
ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE YODADO POR VIA INTRAVENOSA

1. EL OBJETOde esta exploración es valorar radiologicamente la estructura y función de una parte de su organismo. Para ello es necesario utilizar la inyección de una sustancia que contiene yodo en una vena. Tras la inyección del contraste se realizarán exploraciones radiológicas, en función de las necesidades de la prueba. Esto nos permite analizar las posibles patologías que usted sufre y llegar a undiagnóstico correcto.
2. Existen otras alternativas a este procedimiento, aunque creemos que ésta es la que nos da mayor información para su diagnóstico. Las alternativas son generalmente la ecografía o la radiología sin contraste endovenoso.
3. El uso de CONTRASTES YODADOS puede raramente tener COMPLICACIONES. Estas complicaciones, si se producen, generalmente son leves (náuseas, vómitos,urticaria, dolor, edemas, bajada de tensión, etc.)
Muy raramente ocurren reacciones graves (arritmias, convulsiones, dificultad respiratoria, insuficiencia renal, reacción anafiláctica, etc) que pueden incluso, muy raramente ser mortales. Esto ocurre con mayor frecuencia si usted ha tenido reacciones anteriores a los contrastes yodados, por la que debe comunicárselo al médico antes de comenzar...