Consentimiento informado

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Presentada por: Katherine Barrios, Stephanie Casadiego, Laura Díaz.
XSemestre
Universidad de Cartagena
Facultad de Medicina
2012

Presentada por: Katherine Barrios, Stephanie Casadiego, Laura Díaz.
XSemestre
Universidad de Cartagena
Facultad de Medicina
2012

VAIO
2012
Historia Clínica - Neurocirugía
VAIO
2012
Historia Clínica - Neurocirugía

HISTORIA CLINICA- NEUROCIRUGIA
I.DATOS DE FILIACIÓN
Nombre: Nuris Candelaria
Apellidos: Vergara Vergara
Edad Cronológica: 39 años
Edad Aparente: 45 años
Fecha De Nacimiento: Diciembre/14/1972
Sexo: Femenino
Raza: Mestizo
Grupo Sanguíneo: O positivo
Estado Civil: Unión libre
Escolaridad: Secundaria
Ocupación: Ama de casa
Documento De Identidad: C.C. 45`506.682
EPS: Solsalud
Religión: Cristiana
Nacionalidad:Colombiana
Natural: Córdoba (Bolívar)
Residente: Cartagena (Bolívar)
Procedente: Cartagena (Bolívar)
Dirección: Barrio Chino
Teléfono: 3145154476
Acompañante: no estaba presente al momento de la realización de la historia clínica
Fuente De La Historia Clínica: Paciente
Confiabilidad: Buena
Fecha De Realización de la Historia Clínica: Agosto 03/2012
Fecha De Ingreso: Junio 17/2012
Hora DeRealización: 10:44 am
Ubicación Del Paciente: Hospital Universitario del Caribe, Cuarto Piso, Dadis, cama 4-29A

II. MOTIVO DE CONSULTA:
“No tengo fuerza en las piernas ni e el brazo derecho”

III. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente femenino de 39 años de edad, que consulta al servicio de urgencias de esta institución por cuadro clínico de 1 mes de evolución, consistente en fiebre no cuantificada yvómitos alimenticios, razón por la que fue tratada en puesto de salud con Naproxeno, con mejoría de los síntomas. Sin embargo, posteriormente, cursó con debilidad en los miembros inferiores y miembro superior derecho, por lo cual es hospitalizada.
Durante su estancia hospitalaria, el servicio de medicina interna hizo una impresión diagnostica de síndrome de motoneurona inferior secundario a unaposible mielitis transversa por lo cual se le realizó RM cervical que reportó protrusión posteromedial de base amplia de núcleo pulposo en C5-C6 que se hernia sobre el anillo fibroso con compresión ventral del saco dural; posteriormente se realizó RM cervical con contraste que muestra lesión expansiva de medula espinal que se extiende desde C1 hasta T1 de naturaleza inflamatoria o infiltrantegliomatosa produciendo hidromielia secundaria de la región torácica, por lo cual se encuentra en espera de interconsulta con neurología.
Actualmente la paciente dice presentar adormecimiento de los miembros superiores, de una semana de evolución.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES
Fisiológicos | Paciente nacida el 14 de diciembre de 1972, por parto vaginal a término sin complicaciones, atendido enpuesto de salud en Córdoba, Bolívar. En su familia, es la séptima de sus hermanos. Refiere no conocer antecedentes patológicos durante el embarazo y afirma haber tenido un desarrollo psicomotor e intelectual, normal. |
Patológicos | Niega |
Alérgicos | Niega |
Quirúrgicos | Niega |
Traumáticos | Niega |
Hospitalizaciones Previas: | Niega |
Transfusionales | Niega |
Farmacológicos: |Niega |
Hematoinmunologicos | Niega |
Hábitos Y Entorno | La paciente reside en el barrio Chino de esta ciudad; su vivienda es de estrato medio, y tiene acceso a los servicios públicos. En la casa convive con su pareja y sus tres hijos.Comenta que no consume alcohol, tabaco o drogas psicoactivas. No realiza actividad física. |

V. ANTECEDENTES FAMILIARES
Refiere Hipertensión arterial enmadre y padre. Niega otro tipo de enfermedades heredo familiares.

VI. REVISION POR SISTEMAS:
PIEL Y ANEXOS: Manifiesta frialdad en extremidades inferiores, sin embargo no recuerda la fecha de inicio de este síntoma.
CABEZA: Niega cefalea, alteraciones del cuero cabelludo, pérdida de cabello o cualquier otra alteración.
CUELLO: Refiere movimientos de amplitud normal, sin dolor asociado....
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