Consultor

N°
seguros vida security previsión s.a.
rut. 99.301.000 - 6

30013870

uso exclusivo de la compañía
fecha:

Solicitud de Reembolso
Gastos Médicos

antecedentes del asegurado
rut asegurado titular

apellido paterno

teléfono fijo

apellido materno
celular

correo electrónico (titular)

nombre del paciente -asegurado- que efectúa el gasto

isapre

nombres

parentescofecha nacimiento
(dd / mm / aaaa)

síntoma que originó la visita al médico

fecha primeros síntomas

continuación del tratamiento en caso de continuación de tratamiento, dar una referencia del caso
SI*
NO
en caso de accidente: indique la causa
gasto: fecha del gasto
(dd / mm / aaaa)

fecha del accidente (dd / mm / aaaa)

fecha presentación
del gasto a la Cía.

lugar delaccidente

Nº de documentos monto del gasto a cobrar a la Cía.

declaración del asegurado
Declaro que la información detallada es verdadera y faculto a la Compañía de Seguros,
para solicitar toda la información que necesite sobre mis antecedentes médicos (o de
alguno de mis dependientes, si es el caso) y autorizo a los médicos, o instituciones que
me han atendido, para que suministren lainformación necesaria o copia de los archivos
clínicos, con la finalidad que se pueda evaluar o analizar la procedencia de mis gastos
médicos.

Firma Asegurado

declaración del médico tratante
nombre del paciente

fecha de consulta o inicio tratamiento
(dd / mm / aaaa)

rut prestador (médico) nombre médico profesional especialidad
causa consulta: embarazo
SI

NO

fecha concepciónotra causa (indicar)

registro

firma y timbre médico tratante

teléfono

diagnóstico

fecha primeros
síntomas

tratamiento indicado (breve detalle, medicamentos tiempo)

certificación empresa contratante
razón social empresa

N° póliza

fecha envío a Cía. de Seguros

firma empresa

Certificamos que el asegurado titular señalado, es empleado activo de nuestra empresa, que suseguro estaba vigente al momento en que incurrió en los gastos dentales y que sus dependientes
se encuentran amparados bajo el seguro indicado.

COMPROBANTE DE SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS
N°

30013870

Señor(a) Asegurado Titular: este Recibo es para su información del número de Solicitud de Reembolso.
Complételo, córtelo y guárdelo.
nombre asegurado titular

rut

fechaYo, como Asegurado Titular, recibo conforme comprobante de Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos que declaro conocer y
aceptar en todas sus partes.

original: compañía

una empresa del grupo security
www.vidasecurity.cl

N° 30013870
Instrucciones para el asegurado titular
1. Completar un formulario por cada asegurado paciente y por cada diagnóstico (Puño y Letra del Asegurado).
2.No olvidar completar todos los campos de la "Declaración de Asegurado y la Declaración de Médico Tratante".
3. El plazo de presentación de sus gastos es de 30 días, a contar de la fecha de la presentación médica, en caso de hospitalización,
30 días a contar de la fecha que la Isapre efectúa la liquidación.
4. Los documentos a presentar deben ser solamente los "originales o copias originales"(no se aceptan fotocopias).
5. Los gastos por medicamentos.
a) Las recetas deben indicar el nombre completo del paciente, escrito por el médico tratante.
b) La receta debe ser timbrada por la farmacia donde compró el o los medicamentos.
c) En la boleta o comprobante de pago, se debe indicar el detalle de los medicamentos adquiridos y su costo unitario.
d) Las recetas a permanencia deben serrenovadas cada 6 meses y para solicitar el reembolso, se aceptará fotocopia con timbre
original de farmacia.
e) Para los medicamentos de "uso controlado" debe adjuntarse fotocopia de receta o de orden médica con timbre original de la
farmacia.
6. Si su Isapre no cubre algún gasto amparado bajo el contrato de su póliza de Seguros en Vida Security, debe indicarse los
fundamentos por los cuales...