Contadora

RESUMEN HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACION: 94102111375
APELLIDOS Y NOMBRES: GONZALEZ CASTILLO FABIOLA
FECHA DE NACIMIENTO: 21 DE OCTUBRE DE 1994 EDAD: 17 AÑOS
SEXO: FEMENINOOCUPACION: ESTUDIANTE
ESTADO CIVIL: SOLTERA TELEFONO: 3214517669
CONVENIO: HUMANA VIVIR SUCURSAL PRINCIPAL
No. HISTORIA CLINICA 94102111375 No. CARPETA
TIPO DE USUARIO:CONTRIBUTIVO-BENEFICIARIO
FECHA Y HORA DE INGRESO: 12 DE DICIEMBRE DEL 2011- 3:13 PM FECHA DE ATENCION: 12 DE DICIEMBRE DEL 2011- 3:37PM
TIPO DE ATENCION: URGENCIA + HOSPITALIZACION POR OBSERVACION - FECHADE SALIDA: 14 DE DICIEMBRE 1:20PM
DATOS CONSULTA
MOTIVO DE CONSULTA: “TENGO DOLOR EN EL ADBOMEN Y EN EL PECHO”
ENFERMEDAD ACTUAL: COSTOCONDRITIS

ANTECEDENTES:
PATOLOGICOS:NIEGA QUIRURGICOS: NIEGA
TOXICOS: NIEGA ALERGICOS: NIEGA
FARMALOGICOS: NIEGA TRAUMATICOS: NIEGA
HOSPITALIZACIONES: NIEGA TRANSFUSIONALES: NIEGA
TRANSMISION SEXUAL: NIEGA FAMILIARES:MADRE HIPERTIROIDISMO
OTROS : NIEGA

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
MENARQUIA: 10
FECHA ÚLTIMA MESTRUACION: 06/11/2011
CICLOS: 21
INICIO VIDA SEXUAL: NO

SIGNOS VITALES YCORPORALES
T.A: 120/90 F.C: 90 F.R 19 T: 38
PESO(KG): 55 TALLA (MTS): 152
ESCALA NUMERICA PARA EL DOLOR: 3

EXAMEN FISICO
APARIENCIA GENERAL: PACIENTE CON SINTOMAS DE DOLOR EN ELPECHO Y PARTE DEL ADBOMEN
CARDIOPULMONAR: RS CS RITMICOS SIN SOPLOS NI AGREGADOS, RS RS SIN AGREGADOS.
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE DOLOROSO A LA PALPACION
PECHO: DOLOR AGUDO AL RESPIRAROSTEOMUSCULAR: SINALTERACION

ANALISIS
ELECTROCARDIOGRAMA: NORMAL
DX PRINCIPAL : R074
DX RELACIONADO 1: M940
DX RELACIONADO 2: K297
TIPO DE DX PRINCIPAL: IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

R/MEDICAMENTOS
DICLOFENACO SODICO TABLETA 50MG * 20 /1 CADA 8 HORAS
TIAMINA TABLETA O CAPSULA 300MG * 14 / 1 CADA 12 HORAS
R/ SACAR CITA * CONSULTA EXTERNA AL TERMINAR LOS MEDICAMENTOS