Contrato Convenio Pat

AUTORIZACION DE CARGO POR ENTREGADA DE SERVICIOS
PERIODICOS A TARJETA DE CREDITOS BANCARIAS
OPERADA POR TRANSBANK S.A.
PARA PAGAR A _____________________________, en adelante la COMPAÑIA.
FECHASUSCRIPCIÓN
NOMBRE DEL TITULAR
DIRECCION
CEDULA DE IDENTIDAD
TELEFONO
EMAIL

: _____ /_____ / 20____
:_______________________________________________________________:_______________________________________________________________
:____________________
:____________________
:_______________________________________________________________

TARJETA
: VISA__ MASTERCARD__ AMEX__ DINERS__NUMERO DE TARJETA DE CREDITO: ____________ - __________ - __________ - __________
FECHA DE VENCIMIENTO (Solo Tarjetas Extranjeras) _______ / _______
(mes/año ; pe: 12/08)
MONTO APORTE

: $_______________

(Uso sólo para Fundaciones)

PRIMERO: En consideración a que he acordado con la COMPAÑIA arriba indicada el pago de cuotas correspondiente por el
presente instrumento autorizoexpresamente a la COMPAÑIA para que por intermedio de Transbank S.A. se cargue en mi Tarjeta
de Crédito arriba individualizada, o cualquiera otra que la sustituya o reemplace, las cantidades ya indicadas(u otras que
pacte con la COMPAÑÍA) a contar de la fecha y por el período señalado, para que sean pagadas a la COMPAÑIA, asumiendo
además el compromiso de mantener mi tarjeta vigente y con el créditosuficiente para cubrir los cargos. En caso de
sustitución, revocación, vencimiento o reemplazo de la tarjeta de crédito, me obligo a informar por escrito a la COMPAÑIA de
dicha situación, noobstante lo cual autorizo a Transbank S.A. o al Emisor de la tarjeta a informar a la COMPAÑIA la nueva
fecha de vencimiento, el nuevo número y/o tarjeta asignada y que los cargos respectivos se efectúen enella. A su vez, en
caso de no detectarse una tarjeta que reemplace o sustituya a la arriba indicada, autorizo a Transbank S.A. a cargar las
cantidades señaladas en cualquier otra tarjeta de...