Control de lectura de nom historia clinica

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

PROPEDEUTICA Y FISIOPATOLOGÍA

CATEDRÁTICO: DRA. JAQUELINE BARRIOS LOZA

ASIGNACIÓN: CONTROL DE LECTURA 3 EXPEDIENTE CLÍNICO. HISTORÍA CLÍNICA.

ALUMNO: AGUILAR PÉREZ CARLOS DANIEL GRUPO. 3122

CONTROL DE LECTURA 3 EXPEDIENTE CLÍNICO. HISTORÍA CLÍNICA.

La historia clínica o expediente clínico, es un documento con un valor jurídico y dedesempeño muy importante y regulado mediante la norma oficial mexicana NOM-168-SSA1-1998. Su estructura básica de manera general y aceptada por los distintos integrantes, tanto públicos como privados del sector salud a nivel nacional.

Tiene como elementos básicos estructurales a desglosar por el médico: Interrogatorio, exploración física, diagnósticos y tratamientos.

En el interrogatorio comomínimo se cuentan la parte dedicada a ficha de identificación los antecedentes heredofamiliares; personales no patológicos; Antecedentes personales patológicos (incluido ex fumador, ex alcohólico y ex adicto).padecimiento actual (incluido el tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) interrogatorio por aparatos y sistemas.

La ficha de identificación se adecua según la NOM-168-SSA1-1998.Deacuerdo a la institución pública privada siendo integrada fundamentalmente sin excluir según la necesidad administrativa se le anexen otros elementos.

Primordialmente ésta se conforma por:
* Nombre
* Edad
* Sexo
* Edo. Civil
* Religión
* Interrogatorio (Directo, indirecto o ambos).
* Lugar de residencia
* Motivo de ingreso

Es importante para nuestro finacadémico revisar los antecedentes heredofamiliares debido a la incidencia y la prevalencia de padecimientos que siguen las leyes de la herencia y los crónico degenerativos de gran impacto epidemiológico cómo diabetes e hipertensión entre otros.

Los antecedentes personales no patológicos son la edad los lugares de residencia, la ocupación a que se dedidica el paciente, el estado civil, lascostumbres , aficiones y hábitos del entrevistado.

Los antecedentes personales patológicos se dedican a revisar los padecimientos por los que ha cursado nuestro paciente y su relación con el que es nuestro motivo actual de consulta. Enumerando estos como; tabaquismo, alcoholismo, adicciones, alergias,medicamentos actuales , tratamientos transfusionales
Quirúrgicos etc.

Cuando se trata de unpaciente menor de edad o pediátrico propiamente. Nos interesa si fue un producto único, gemelar o múltiple.

Tambien que tipo de gesta fue 1, 2 o 3 etc. Peso y talla al nacer; Control pre natal si lo llevo y cómo; Ablactación, a que edad habló, se paró, caminó y se sentó.
La Edad cronológica, que grado escolar cursa, enfermedades exantemáticas y problemas perinatales en caso de haberlos.CONTROL DE LECTURA 3 EXPEDIENTE CLÍNICO. HISTORÍA CLÍNICA.

En caso de tratarse de un paciente del sexo femenino, se obtienen los antecedentes gineco obstétricos: La Menarca, la gesta, número de partos, abortos, cesáreas, lactancia.

La fecha de la ultima menstruación, parto, aborto cesárea o gestación.El Inicio de vida sexual , método anticonceptivo de elección. Numero de compañeros sexuales;fecha del ultimo papanicolaou
y su resultado.

Tambien se tienen que conocer los antecedentes personales patológicos obstétricos cómo: Trabajo de parto prematuro, diabetes gestacional , pre-eclampsia , endometritis, mastitis.

Si ha recibido Isoinmunización, si esta en el inicio de la menopausia, recibe tratamiento hormonal, sustitutivo, número de mamografías.

El interrogatorio poraparatos y sistemas sigue un orden jerárquico de acuerdo a la formación tanto teórica como práctica que sigue el médico. La Facultad de Medicina de la UNAM sugiere que sea así del aparato respiratorio, aparato digestivo, aparato cardiovascular, aparato genitourinario, sistema nervioso, sistema músculo esquelético, sistema endocrino, sistema hematopoyético y linfático,piel y anexos.

En general se...
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