Coso clínico

OBJETIVIOS
Objetivo General
Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería al paciente J.L internado en el Hospital Municipal Medico-Quirúrgico de Emergencia de El Valle “Dr. Leopoldo Manrique Terrero”
Objetivos Específicos
•Valorar al paciente J.L por medio de la aplicación de diferentes métodos y técnicas de recolección de datos.
•Formular diagnósticos de enfermería de acuerdo a losproblemas de salud detectados.
•Planificar acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o disminuir los problemas de salud detectados.
•Ejecutar las acciones de enfermería planificadas
•Evaluar la efectividad de las acciones ejecutadas.


ETIOLOGIA
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Datos Personales
Datos Personales:
•Inicial de Nombre y Apellido: J.L
•Edad: 39 años
•Alergias: No identificadas.
•Etapade Vida: Adulto Intermedio
•Peso: 54 kg
•Talla: 1.72 mts
•Sexo: Masculino
•Religión: No pertenece a ningún grupo religioso
•Estado Civil: Soltero



Datos Personales
•Ocupación: Desempleado
•Lugar de Nacimiento: Caracas
•Grado de Instrucción: Bachiller
•Fecha de Ingreso: 20 Junio
•Diagnostico Medico: Celulitis Operativa en paciente HIV positivo.


Hábitos
•Tabaquismo:Manifiesta no fumar cigarrillos ni tabacos.
•Ingesta de bebidas Alcohólicas: Manifiesta no ingerir bebidas alcohólicas
•Consumo de Drogas: Manifiesta no haber consumido drogas
•Tipo de dieta: Completa


Patrones según Respuesta Humana
Patrón Intercambio
•En el momento de la entrevista no presento problemas a nivel sensorial.
•Se alimenta por si solo, observándose catéter endógenos en miembrosuperior derecho, presenta resequedad de la piel.
Patrón Comunicativo
•El Sr. J.L no presenta dificultad para hablar.
Patrón Relaciones
•Al presentar dificultad para moverse no puede interactuar socialmente, manifiesta que debido a su enfermedad (HIV positivo) presenta rechazo constante tanto de sus familiares como del personal de salud.


Patrones según Respuesta Humana
Patrón de Valores.•El Sr. J.L manifestó que debido a su estado de salud y al rechazo social y familiar que padece por presentar VIH actualmente siente mucha soledad, falta de apoyo emocional y sufrimiento espiritual.
Patrón de Movimiento.
•El Sr. J.L se encuentra en cama, con dificultad para moverse por presentar celulitis de una herida operatoria en miembro inferior derecho la cual le causa dolor agudo.Patrones según Respuesta Humana
Patrón de Percepción.
•El Sr. J.L no presenta ningún problema visual. Se percibe como un ser humano enfermo y actualmente aislado de la sociedad.
Patrón Sentimientos / Sensaciones.
•Durante la Observación el Sr. J. L presentaba un estado de molestia e inconformidad por todo lo que padecía.

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Signos Vitales
•Temperatura: 38.4 ºC
•FrecuenciaCardiaca: 74ppm
•Frecuencia Respiratoria: 21rpm
•Tensión Arterial: 120/70 mmHg


Examen Cefalo-Caudal
•Nivel de Conciencia: Consciente, orientado y ubicado en los tres planos (Tiempo, espacio y persona).
•Cráneo: Normocefalico, sin tumoraciones ni reblandecimientos, cuero cabelludo indemne con cabello color negro sin presencia de canas y aparentemente limpio.
•Oídos: aparentemente limpias conpresencia de poco cerumen, pabellón auricular bien implantado sin presencia de lesiones.
•Ojos: Papados sin lesiones aparentes, ojos de color oscuro, pupilas normoreactivas a la luz.
•Nariz: Tabique centrado, indemne, mucosa aparentemente normal.
•Boca: Hidratada, mucosa aparentemente normal, dentadura completa sin caries aparentes, Lengua centrada y móvil

Examen Cefalo-Caudal
•Cuello:Móvil y simétrico con pulso carotideo presente.
•Tráquea: Central, tiroides no visible ni palpable.
•Columna Vertebral: Aparentemente en posición normal, sin lesiones evidentes.
•Tórax: Simétrico, normoexpandible, sin ruidos respiratorios agregados. No presenta lesiones a nivel tegumentario.
•Extremidades Superiores: No presenta limitaciones funcionales, Sin edemas presentes ni alteraciones...