Cruz

REPÚBLICA DE COLOMBIA
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN Y NOVEDADES DE APORTANTES

No.

POR FAVOR LEA ATENTAMENTE LAS INSTRUCCIONES ANTES DE DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO
Seccional Radicación

Regional Radicación

Fecha de Radicación

www.cruzblanca.com.co

CÓDIGO 023

Fecha de Diligenciamiento

No.de Radicación

D

D
D
M
M
A
A
A
A
SELECCIONE LA OPERACIÓN QUE SE DESEA REALIZAR (Elija si es una inscripción o una novedad de aportante y marque con una equis, (X))

INSCRIPCIÓN DE APORTANTE

D

M

M

A

A

A

A

NOVEDAD DE APORTANTE

PARTE I. INFORMACIÓN PARA SER DILIGENCIADA POR EL APORTANTE (Por favor seleccione con una equis, (X) el Tipo de Aportante querepresenta)
1

Jurídicas

7

Agremiadoras

2

Naturales

8

Asociaciones

14 Consejos Municipales

19 Embajadas y Consulados

25 Hogares de Bienestar

21 Administradoras de Fondos de Pensiones

3

Contratistas

9

Entidades Educativas

15 Asociaciones Madres Comunitarias

26 Otros____________________________

4

Cooperativas y Precooperativas de Trabajo Asociado10 Alcaldías

16 Cooperativas Multiactivas

20 Administradoras de Riesgos Profesionales

5

Mutuales

11 Consorcios

17 Uniones Temporales

22 Cajas de Compensación Familiar

6

Agrupadoras

12 Hospitales, Clínicas y Centros de Salud

18 Organizaciones No Gubernamentales

24 Iglesias (Católicas /Cristianas)

PARTE II.TIPO DE NOVEDAD A REPORTAR (Elija la novedad que estápresentando y seleccione con una equis, (X)).
Novedades Básicas Aportante

Novedades Representante Legal

1 Documento de Identificación
2 Razón Social
3 Dirección , Teléfono, Fax, Municipio y
Departamento
4 Correo Electrónico Aportante
5 Página Web Aportante
6 Administradora Riesgos Profesionales
7 Administradora Fondo de Pensiones
8 Número de Empleados
9 Otros________________________11
12
13
14

Novedades Gerente General / Presidente
16
17
18
19

Tipo y Número de Documento
Teléfono
Correo Electrónico
Otros______________________

Tipo y Número de Documento
Teléfono
Correo Electrónico
Otros______________________

Novedades Contacto Nómina
21
22
23
24
25

Tipo y Número de Documento
Cargo
Teléfono
Correo Electrónico
Otros_______________________Novedades Sucursal / Sede

Novedades Grupo Empresarial

Otras Novedades Aportantes

32 Tipo y Número Identificación
33 Razón Social

26 Inscripción
27 Dirección, Teléfono, Fax, Municipio y
Departamento
28 Número de Empleados
29 Correo Electrónico
30 Página Web
31 Otros______________________

35
36
37
38

39 Sustitución Patronal
40 Otros______________________

Municipioy Departamento
Número de Empleados
Correo Electrónico
Página Web
Otros_______________________

PARTE III. POR FAVOR DILIGENCIE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN SI VA A REALIZAR LA INSCRIPCIÓN DEL APORTANTE O SI REPORTA LA ACTUALIZACIÓN DE DATOS
Número de Identificación

Tipo de Identificación Aportante
C.C.
NIT.
C.E.
P.A.
T.I.
C.D.

Nombre o Razón Social / Entidad Pensional

DVSector del Aportante
Mixta

Privada

Oficial

Objeto Social del Aportante

Municipio

Dirección Sede Principal
Pertenece a un Grupo Empresarial

SÍ
NO
Cuál?_____________________________________________________

Departamento

Teléfono Laboral

Correo Electrónico Aportante

Extensión

Fax Laboral

Celular Laboral

Pequeña

Micro

Famiempresa

1

1 a 10

10 a 20Actividad Económica

20 a 100

Más de 100

Tipo de Identificación
C.C.
NIT.
P.A.
T.I.

C.E.
C.D.

Tipo de Identificación
C.C.
NIT.
P.A.
T.I.

C.E.
C.D.

Tipo de Identificación
C.C.
NIT.
P.A.
T.I.

Nombres y Apellidos del Representante Legal

Teléfono Representante Legal

Administradora de Fondo de Pensiones

Administradora Riesgos Profesionales

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