Cuestionario clinico

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FECHA:_____________________

Nombre:____________________________________________________________

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Domicilio.____________________________________________________________

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Teléfono (pordía):_______________________ (por la tarde):_____________________
Edad: ________________________ Ocupación:_______________________________
Sexo: M ( ) F ( )
Estado civil (encierre en uncírculo):
Soltero(a) Comprometido(a) Casado(a) Separado(a)
Viudo(a) Divorciado(a) Unión libre
¿Se ha vuelto acasar?_____________ ¿Cuántas veces?__________________________

I. DESCRIPCIÓN DE PROBLEMAS PRESENTES

a) Describa en sus propias palabras la naturaleza y duración de sus principales problemas____________________________________________________________

____________________________________________________________

__________________________________
b) Por favor estime la severidad desu(s) problema(s) con base en la escala siguiente, tachando el número que mas se ajuste:
1.- Levemente inquietante 4.- Extremadamente severo
2.- Moderadamente severo5.- Totalmente incapacitante
3.- Muy severo
c) ¿Cuándo comenzaron sus problemas?
________________________________________________________________________________________________________________________

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d) ¿A qué le atribuye sus problemas?
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__________________________________
e) Por favor describa algunos eventos importantes que ocurrieron al tiempo que iniciaron sus problemas____________________________________________________________

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f) Indique de que manera ha intentado resolver sus...
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