Cuestionario de drogadiccion

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Responda a cada pregunta poniendo una (X) en el recuadro correspondiente
1. ¿Cuál es su sexo?
_ Masculino
_ Femenino
¿En qué grado escolar está?
_ Grado x
_ Grado y
.
.
_ Grado z
Las próximas preguntas se refieren a sus PADRES. Si usted fue criado principalmente por
padres adoptivos, un padrastro o una madrastra u otras personas, responda sobre ellos. Por
ejemplo, si tiene unpadrastro además de su padre verdadero, responda acerca del que haya
sido más importante en su crianza.
* 4. ¿Cuál es el nivel de enseñanza más alto alcanzado por su padre?
_ Enseñanza primaria parcial o completa
_ Enseñanza secundaria parcial
_ Enseñanza secundaria completa
_ Enseñanza universitaria parcial
_ Enseñanza universitaria completa
_ No sabe o no se aplica
5. ¿Cuál es el nivel deenseñanza más alto alcanzado por su madre?
_ Enseñanza primaria parcial o completa
_ Enseñanza secundaria parcial
_ Enseñanza secundaria completa
_ Enseñanza universitaria parcial
_ Enseñanza universitaria completa
_ No sabe o no se aplica
6. ¿Cuál de las siguientes personas vive en el mismo hogar que usted?
Sírvase marcar todos los recuadros
_ Vivo solo
_ Padre
_ Padrastro
_ Madre
_Madrastra
_ Hermano(s) o hermana(s)
_ Abuelo(s)
_ Otros parientes
_ Personas no emparentadas
Las siguientes preguntas se relacionan con el CONSUMO DE CIGARRILLOS.
7. ¿En cuántas ocasiones ha fumado cigarrillos?
Sírvase marcar un recuadro en cada fila.
Número de ocasiones
40 o
0 1-2 3-5 6-9 10-19 20-39 más
(a) A lo largo de la vida _ _ _ _ _ _ _
(b) En los últimos 12 meses _ _ _ _ _ _ _
(c)En los últimos 30 días _ _ _ _ _ _ _
** 8. ¿Con qué frecuencia ha fumado cigarrillos en LOS ÚLTIMOS 30 DÍAS?
_ Ninguno
_ Menos de 1 cigarrillo por semana
_ Menos de 1 cigarrillo por día
_ De 1 a 5 cigarrillos por día
_ De 6 a 10 cigarrillos por día
_ De 11 a 20 cigarrillos por día
_ Más de 20 cigarrillos por día
Las próximas preguntas se refieren a las BEBIDAS ALCOHÓLICAS, a saber,cerveza, vino y
bebidas fuertes.
9. ¿En cuántas ocasiones ha tomado una bebida alcohólica (más de unos pocos
sorbos)?
Sírvase marcar un recuadro en cada fila.
Número de ocasiones
40 o
0 1-2 3-5 6-9 10-19 20-39 más
(a) A lo largo de la vida _ _ _ _ _ _ _
(b) En los últimos 12 meses _ _ _ _ _ _ _
(c) En los últimos 30 días _ _ _ _ _ _ _
*** 10. Remóntese a LOS ÚLTIMOS 30 DÍAS. ¿Cuántas veces hatomado por lo menos cinco
bebidas seguidas? (Por "bebida" se entiende un vaso de vino (aproximadamente,
15 cl), una botella o lata de cerveza (aproximadamente, 50 cl), una medida de una
bebida fuerte (aproximadamente, 5 cl) o una mezcla de bebidas alcohólicas.)
_ Ninguna
_ 1
_ 2
_ 3-5
_ 6-9
_ 10 o más veces
Las siguientes preguntas se refieren a algunas OTRAS DROGAS.
* 11. ¿Ha oídonombrar alguna de las siguientes drogas?
Sírvase marcar un recuadro en cada fila. Sí No

(a) Tranquilizantes o sedantes [ponga los nombres que correspondan] _ _
(b) Marihuana (hierba, María, etc.) o hachís (aceite, chocolate, etc.) _ _
(c) Anfetamina (anfeta, bombita, ais, batu, etc.) _ _
(d) Éxtasis _ _
(e) LSD _ _
(f) Relevin _ _
(g) Crack_ _
(h) Cocaína _ _
(i) Heroína _ _
12. ¿Cuántas veces EN SU VIDA ha usado alguna de las siguientes drogas?
Sírvase marcar un recuadro en cada fila.
Número de ocasiones
40 o
0 1-2 3-5 6-9 10-19 20-39 más
(a) Marihuana (hierba, María, etc.)
o hachís (aceite, chocolate, etc.) _ _ _ _ _ _ _
(b) Tranquilizantes o sedantes [ponga
los nombres que correspondan]
(sin indicación de un médiconi de
otro trabajador de la salud) _ _ _ _ _ _ _
(c) Anfetamina (anfeta, bombita,
ais, batu, etc.) _ _ _ _ _ _ _
*(d) Metanfetamina _ _ _ _ _ _ _
(e) Éxtasis _ _ _ _ _ _ _
(f) LSD _ _ _ _ _ _ _
(g) Otros alucinógenos
(por ejemplo, "hombrecitos") _ _ _ _ _ _ _
h) Relevin _ _ _ _ _ _ _
(i) Cocaína _ _ _ _ _ _ _
(j) Crack _ _ _ _ _ _ _
(k) Heroína (esmac, caballo, etc.) _ _ _ _ _ _ _...
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