Cuestionario Para Entrevista A Padres De Familia

CUESTIONARIO DE ANTECEDENTES
DATOS FAMILIARES

Nombre del niño:________________________________Fecha actual:_____________
Fecha de nacimiento:_____________________Edad:______Sexo: Varon___Mujer___
Direccion del hogar:_____________________________________________________
Telefono:____________________
Escuela:_______________________________Grado escolar_____________________
Persona quellena este formulario: Madre____ Padre____Madrastra____Padrastro____
Otro por favor explique)__________________________________________________
Nombre de la madre:__________________________Edad:____Educacion:_________
Ocupación:____________________Telefono: Hogar__________Oficina___________
Nomdre del padre:____________________________Edad:____Educacion:_________Ocupación:____________________Telefono: Hogar__________Oficina___________
Nombre del padrastro o madrastra:_____________________________Edad:________
Educación:_______________Ocupaacion____________Telefono: Hogar___________
Trabajo__________
Estado civil de los padres:_________________________________________________
Si los padres estan separados o divorciados, que edad tenia el niño cuando ocurrio la separacion____________________________________________________________
Liste a todas las personas que viven en el hogar:
Nombre Relacion con el niño Edad____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Si algun hermano o hermana vive fuera de la casa, liste su nombre y edades:

Idioma principal que se habla en casa:_______________________________________
Otros idiomas que se hablen en casa: ________________________________________

PROBLEMA ACTUAL
Describa de manera breve las dificultades del niño:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cuanto tiempo le ha preocupado a usted este problema __________________________
Cuando se noto por primera vez el problema__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Que parece aliviar el problema _____________________________________________
Que parece empeorar el problema ___________________________________________
El nniño a recibido evaluacion o tratamiento para el problema actual o para problemas similares – Si _____ No _____
De responder si Cuando y con quien ________________________________________
El niño esta recibiendo algunmedicamento en este momento Si ________ No _______
De responder si, por favor anote el tipo de medicamento : ________________________
Quien lo refirio a usted aquí _______________________________________________

LISTA DE VERIFICACION CONDUCTUAL Y SOCIAL

Por favor coloque una marca al lado de cualquier conducta o problema que su hijo manifieste en la actualidad.

MarqueMarque

____Tiene dificultad para hablar ____ Hace berrinches con frecuencia
____ Tiene dificultad para escuchar ____ Tiene pesadillas frecuentes
____ Tiene dificultad con el lenguaje ____ Tiene dificultades para dormir
____ Tiene dificultades de vision...